4 Descentralização

O período de implementação da NOB-SUS 01/96, compreendido entre os anos 1998 e 2000 (as habilitações na referida norma, no ano 2001, foram residuais), foi marcado por uma série de importantes avanços no processo de descentralização do Sistema Único de Saúde. Entre esses avanços cabe destacar:

i. No âmbito do financiamento:

a) a implementação do Piso de Atenção Básica (PAB) fixo para o financiamento das ações de atenção básica, representando pela primeira vez a introdução de uma lógica per capita no SUS, o que foi um avanço no sentido da superação dos mecanismos de pós-pagamento;

b) a adoção de incentivos específicos para áreas estratégicas e o aumento expressivo de transferências fundo a fundo, do nível federal para estados e municípios;

ii. No âmbito do modelo assistencial e da organização dos serviços:

a) a expansão da estratégia de Saúde da Família e dos Agentes Comunitários de Saúde;

b) a implementação de experiências inovadoras de atenção no âmbito local, além dos avanços na organização da atenção básica e na organização de redes de referência em vários municípios e estados;

iii. No âmbito da gestão:

a) milhares de municípios habilitados de acordo com as condições de gestão da NOBSUS 01/96, passando a constituir-se em gestores do SUS;

b) uma intensa transferência de responsabilidades, atribuições e recursos do nível federal para municípios e estados.

4.1 Avanços e dificuldades do processo de descentralização no período 1998-2001

Ao final do período de vigência da NOB-SUS 01/96, mais de 99% dos municípios brasileiros estavam habilitados a uma das condições de gestão, sendo 89% em Gestão Plena da Atenção Básica e 10,1% em Gestão Plena do Sistema Municipal (Tabela 2). A maior parte dessas habilitações ocorreu ainda em 1998, no primeiro ano de implantação da NOB-SUS 01/96. Entretanto, o percentual de municípios habilitados em cada uma dessas condições de gestão é bastante variável entre os estados, sugerindo a existência de diferentes modelos de

descentralização.

Já o processo de habilitação dos estados foi mais lento e irregular (Tabela 3). Em dezembro de 2001, cinco estados estavam habilitados na condição de Gestão Avançada do Sistema Estadual, e sete estados na condição de Gestão Plena do Sistema Estadual.

Entretanto, os próprios avanços da descentralização no período levantaram novasquestões críticas para a implementação do SUS. No final da década de 1990, acentuou-se odebate sobre alguns problemas e desafios até então não equacionados:

a) Divisão de responsabilidades entre estados e municípios:

Parcela significativa dos pactos de gestão entre estados e municípios foi estabelecida segundo critérios pouco adequados à organização funcional e ao comando efetivamente público do sistema de saúde, tais como partilhas de gestão por natureza jurídica dos prestadores de serviços.

Em alguns estados ainda há unidades básicas de saúde sob gestão estadual e/ou conflitos relacionados à persistência de hospitais estaduais que não estão sob gestão de municípios em Gestão Plena.

b) Processo de habilitação: Em muitos casos, a habilitação deu-se de forma cartorial. O processo de habilitação dos estados nem sempre apresentou uma relação direta com a capacidade efetiva da Secretaria de Estado da Saúde de exercer todas as suas funções gestoras.

A maciça habilitação dos municípios em Gestão Plena da Atenção Básica representou um avanço, do ponto de vista da responsabilização de milhares de gestores municipais, e aumento da eqüidade na alocação de recursos por meio da implantação do PAB, mas não assegurou a qualidade e efetividade da atenção básica em todos esses municípios, nem foi suficiente para garantir o acesso dos cidadãos aos demais níveis de atenção.

A habilitação em Gestão Plena do Sistema Municipal, por sua vez, representou um avanço para centenas de municípios, que passaram a dispor de maior autonomia de gestão. Por outro lado, não foi suficiente para assegurar sua inserção e papel de referência nas redes regionais ou estaduais de serviços.

c) Financiamento do sistema:

A alocação dos recursos financeiros permanece, em parte, vinculada à lógica da oferta, à capacidade instalada existente e às necessidades de receita dos prestadores de serviços de saúde, o que mantém a concentração de recursos nas áreas mais desenvolvidas e em ações nem sempre compatíveis com as necessidades da população.

No âmbito dos estados, os critérios adotados para a distribuição de recursos entre os municípios são, em geral, pouco explícitos.

d) Planejamento e organização funcional do sistema:

Embora muitos estados tenham conduzido os processos de Programação Pactuada e Integrada (PPI), sua implementação foi efetiva em poucos casos, dificultando a integração intermunicipal.

As limitações da capacidade de planejamento e coordenação das Secretarias Estaduais de Saúde aumentam o risco de atomização dos sistemas municipais, da incorporação tecnológica irracional e da criação de barreiras de acesso entre municípios.

A prática de contratação de serviços privados e da construção de unidades públicas, sem a prévia análise da adequação do perfil da oferta existente às necessidades da população, dificulta a estruturação de uma rede regionalizada e resolutiva de unidades.

Por outro lado, a expansão de serviços nas décadas precedentes produziu um conjunto de unidades com oferta desordenada e relações frágeis entre os serviços, dificultando a reorientação do modelo de atenção e a conformação de redes regionalizadas e resolutivas.

e) Resolutividade e acesso aos serviços:

A configuração então vigente do elenco de procedimentos incluídos na atenção básica (Piso de Atenção Básica fixo – PAB fixo) é restrita, apresentando baixa capacidade de resolução dos problemas mais freqüentes dos usuários.

Simultaneamente, ocorrem dificuldades de acesso à assistência de média e alta complexidade, relacionadas à concentração desses serviços em poucos municípios ou mesmo à inexistência de determinados serviços de alta complexidade em diversos estados.

O instrumental utilizado para as referências intermunicipais e interestaduais tem sido insuficiente para garantir o acesso, carecendo de mecanismos efetivos de relação entre gestores e entre serviços.

f) Monitoramento e avaliação contínua de desempenho:

Em geral, não existe avaliação rotineira e sistemática do desempenho dos órgãos gestores e nem monitoramento da implementação das atividades previstas nos Planos de Saúde e processos de programação. O controle e a auditoria da prestação de serviços por terceiros e do conseqüente faturamento apresentam fragilidades e descontinuidades. Em síntese, tanto o Ministério da Saúde quanto a maior parte dos estados não dispõem de diagnósticos precisos do funcionamento dos sistemas estaduais e municipais para o desenvolvimento adequado de estratégias de cooperação técnica e decisões de investimento.

A partir dessa realidade, no ano de 2000, a SAS definiu como uma das suas prioridades estabelecer mecanismos necessários para atualização do diagnóstico do modelo e da capacidade de gestão de cada sistema estadual de saúde.

Para atingir esse objetivo, foram utilizadas as seguintes estratégias:

- Elaboração de um instrumento específico que pudesse nortear o trabalho de profissionais da SAS e reunir um conjunto mínimo e atualizado de informações sobre cada estado, indispensáveis ao processo de planejamento e organização da proposta de acompanhamento técnico das Secretarias Estaduais de Saúde (SES). Como produto, obteve-se um roteiro de questões para o diagnóstico da situação da descentralização por unidade federada que contempla os seguintes eixos:

·          Situação institucional da SES

·          Funcionamento do Conselho Estadual de Saúde

·          Funcionamento das Comissões Intergestores Bipartites

·          Existência do processo de Programação Pactuada Integrada

·          Atividades e responsabilidades assumidas pela área de controle, avaliação e auditoria

·          Situação do financiamento e alocação de recursos federais, estaduais e municipais.

- Definição de profissionais que se tornaram referência técnica no apoio às equipes técnicas das SES.

g) Processo de habilitação das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e transferências fundo a fundo: O processo de habilitação dos municípios atingiu seu ápice, sendo residual o número de municípios que ainda não se encontra em uma das condições de gestão previstas na NOB-SUS 01/96.

A taxa de crescimento do volume de recursos transferidos fundo a fundo, bastante significativa no primeiro ano de vigência da norma, apresentou uma desaceleração no período de dezembro de 1998 a dezembro de 2000, indicando a importância do desenvolvimento de novos mecanismos para ampliar a descentralização dos recursos financeiros e buscar a superação progressiva dos mecanismos de repasse entre gestores, por produção de serviços.

Face aos avanços e problemas descritos, ainda durante a fase de implementação da NOB-SUS 01/96, os diversos atores envolvidos no processo de consolidação do SUS passaram a discutir as estratégias necessárias para enfrentar os grandes desafios colocados para as políticas de descentralização na Saúde.

4.2 A primeira fase da NOAS-SUS 01/01 (2000): o processo de negociação e elaboração

Ao longo de todo o ano 2000, o Ministério da Saúde, por meio da SAS e em articulação com outras secretarias (SPS, SE), coordenou um intenso processo de debate e negociação com as representações nacionais dos secretários estaduais e municipais de saúde, no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite e do Conselho Nacional de Saúde, acerca do aperfeiçoamento e consolidação do processo de descentralização no Sistema Único de Saúde.

A publicação da NOAS-SUS 01/01 em janeiro de 2001 é fruto desse longo processo de negociação. O objetivo geral da referida norma é "Promover maior eqüidade na alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os níveis de atenção".

Para atingir esse objetivo, a NOAS-SUS 01/01 reconheceu a regionalização como macroestratégia fundamental para o aprimoramento do processo de descentralização, nesse momento específico da implantação do SUS, e propôs três grupos de estratégias articuladas, como forma de promover a descentralização com eqüidade no acesso:

a) Elaboração do Plano Diretor de Regionalização e diretrizes para a organização regionalizada da assistência, visando à conformação de sistemas de atenção funcionais e resolutivos nos diversos níveis.

b) Fortalecimento das capacidades gestoras do SUS, que compreende um conjunto de estratégias voltadas para consolidar o caráter público da gestão do sistema, por meio da instrumentalização dos gestores estaduais e municipais para o desenvolvimento de funções como planejamento, programação, regulação, controle e avaliação, incluindo instrumentos de consolidação de compromissos entre gestores.

c) Atualização dos critérios e do processo de habilitação de estados e municípios às condições de gestão do SUS, visando torná-lo coerente com o conjunto de mudanças propostas.

Um dos pontos mais importantes da NOAS-SUS 01/01 diz respeito ao processo de elaboração do Plano Diretor de Regionalização, coordenado pelo gestor estadual, com a participação do conjunto de municípios. Segundo a norma, esse plano deve conter, minimamente:

a) a divisão do território estadual em regiões ou microrregiões de saúde, definidas segundo critérios sanitários, epidemiológicos, geográficos, sociais, de oferta de serviços e de acessibilidade;

b) o diagnóstico dos principais problemas de saúde e das prioridades de intervenção;

c) a constituição de módulos assistenciais resolutivos, formados por um ou mais municípios, que dêem conta do primeiro nível da média complexidade, visando garantir o suporte às ações de atenção básica;

d) os fluxos de referência para todos os níveis de complexidade e os mecanismos de relacionamento intermunicipal;

e) a organização de redes assistenciais específicas;

f) o Plano Diretor de Investimentos, que procura suprir as lacunas assistenciais, identificadas, de acordo com as prioridades de intervenção.

No que diz respeito à organização da assistência, enfatiza-se a importância de qualificar e melhorar a resolutividade da atenção básica em todos os municípios brasileiros, a partir da identificação de áreas estratégicas mínimas, relacionadas a problemas de saúde de abrangência nacional (saúde da mulher, saúde da criança, saúde bucal, controle da hipertensão e diabetes, controle da tuberculose e eliminação da hanseníase).

Complementarmente, os gestores estaduais e municipais podem definir outras áreas estratégicas, de acordo com as especificidades locais.

Além das ações mínimas de atenção básica a serem asseguradas em todos os municípios brasileiros, a NOAS-SUS 01/01 propõe a formação de módulos assistenciais resolutivos, constituídos por um ou mais municípios e que garantam, no âmbito microrregional, o acesso ágil e oportuno de todos os cidadãos a um conjunto de ações de saúde freqüentemente necessárias para atender os problemas mais comuns e que nem sempre podem ser oferecidas em todos os municípios, pelo seu pequeno porte populacional.

A proposta de qualificação de regiões/microrregiões na assistência à saúde, apresentada na referida norma, fundamenta-se, portanto, na busca de garantia de acesso a ações resolutivas para além dos limites municipais, considerando critérios de qualidade e economia de escala.

Ainda no que tange à assistência à saúde, a NOAS-SUS 01/01 estabelece diretrizes gerais para a organização das demais ações de média e alta complexidade, e preconiza que o plano de regionalização compreenda o mapeamento das redes de referência em áreas estratégias específicas (gestação de alto risco, urgência e emergência, hemoterapia, entre outras).

Esse tipo de regionalização, incentivado pela NOAS-SUS 01/01, requer a articulação dos gestores municipais para a negociação e pactuação de referências intermunicipais, sob coordenação e regulação estadual, que deve se dar mediante a programação pactuada e integrada. Além disso, é necessário o fortalecimento da capacidade gestora de estados e municípios, para exercer as funções de regulação, controle e avaliação do sistema, sob uma nova perspectiva.

Do ponto de vista do financiamento, a NOAS-SUS 01/01 pressupõe um aumento do componente de financiamento federal calculado em uma base per capita, ao propor uma ampliação do Piso de Atenção Básica fixo, e que o financiamento das ações do primeiro nível da média complexidade ambulatorial se dê com base em um valor per capita nacional. Esse aspecto é bastante importante por assinalar, uma tendência de superação da lógica anterior de financiamento, fortemente orientada pela oferta preexistente de serviços, a partir da expansão dos mecanismos de pré-pagamento que requerem um papel mais ativo dos gestores no planejamento da oferta, de acordo com as necessidades da população e prioridades identificadas.

4.3 A segunda fase da NOAS-SUS 01/01 (2001): regulamentação complementar e implantação inicial

Uma vez publicada a NOAS-SUS 01/01 em janeiro de 2001, ao longo daquele ano a Secretaria de Assistência à Saúde acompanhou e apoiou, sistematicamente, os processos de regionalização nos estados, considerando as especificidades de cada um, bem como buscou desenvolver estratégias e instrumentos de gestão e de organização da assistência de apoio aos estados e municípios no processo de regionalização. Relacionamos abaixo as atividades desenvolvidas que mais se destacaram, bem como seu detalhamento:

1- Elaboração de orientações e normas complementares à NOAS-SUS 01/01;

2- Elaboração de diretrizes e orientações para o processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI) nos estados (incluindo a proposição de parâmetros de referência para a programação assistencial), para a estruturação dos sistemas de regulação da assistência, para a organização de redes assistenciais específicas, para o cadastramento nacional de prestadores do SUS, para a compra de serviços no SUS, entre outros;

3- Acompanhamento dos estados e apoio técnico direto à elaboração dos Planos Diretores de Regionalização (PDR) e dos Planos Diretores de Investimento (PDI) no âmbito dos estados, à implementação da PPI, à estruturação dos complexos regulatórios e ao fortalecimento do controle e avaliação no âmbito dos estados;

4- Desenvolvimento de software específico para a viabilização da PPI nos estados e, em articulação com o DATASUS, de um sistema informatizado voltado para a regulação da rede assistencial;

5- Capacitação e treinamento de gestores e técnicos das SES e SMS para implementação da PPI e cadastramento nacional de prestadores, entre outras atividades.

Detalhamento das atividades desenvolvidas:

- Acompanhamento e assessoramento às Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde para fortalecimento da gestão estadual e municipal na elaboração do PDR, PDI, PPI, visando à implantação da NOAS.

- Considerando a necessidade de apoiar as equipes técnicas das SES e SMS para o desenvolvimento das suas atividades, funcionários da SAS passaram a agendar uma visita técnica mensal, no mínimo, às SES, com o objetivo de analisar os avanços e pontos de estrangulamentos presentes no processo de regionalização da saúde estabelecido pela

NOAS e propor soluções técnicas para os impasses identificados.

- Outra responsabilidade das referências técnicas é promover a integração entre as SES e as demais secretarias e departamentos do Ministério da Saúde.

- Como produto parcial, 22 estados brasileiros elaboraram preliminarmente os seus Planos Diretores de Regionalização da Assistência e os encaminharam para analise técnica da SAS.

Implantação e Implementação da Programação Pactuada Integrada:

A programação físico-financeira integrada tem sido um instrumento fundamental para a reorganização do modelo de atenção e de gestão do SUS. No entanto, não se tem explorado o seu potencial. A NOAS-SUS 01/01 trouxe elementos que tornaram imprescindível a elaboração da Programação Pactuada Integrada (PPI), fortalecendo esse instrumento como elemento fundamental para o processo de regionalização. A programação integrada norteia-se pelo princípio de integralidade das ações e busca garantir o princípio da eqüidade. Contempla a alocação dos recursos e explicita a distribuição das competências entre as três esferas do governo, de forma a garantir o acesso da população a ações e serviços de saúde no próprio município ou em outros municípios que ofertam o serviço mediante encaminhamento formalizado e pactuado intergestores.

Durante as visitas técnicas dos funcionários da SAS aos estados, uma das preocupações foi identificar as diferentes fases do processo de implantação da PPI.

Sinteticamente, apesar de os estados considerarem de fundamental importância a implantação da PPI para reverter a lógica instituída da oferta pela lógica da necessidade da população, observou-se que a maioria deles apresentava dificuldades para implantar esse processo e não tinha realizado PPI nos anos anteriores.

As informações obtidas, agregadas aos dados coletados no estudo da Análise da

Situação da Descentralização no Brasil, produzido em 2000, permitiram o aperfeiçoamento de um diagnóstico da situação e determinaram a necessidade de formular novas estratégias que pudessem favorecer a implantação da PPI. Nesse sentido, foram realizados encontros e debates entre representantes das SES, das SMS e o Ministério da Saúde sobre o conteúdo do Manual de Organização e Programação da Assistência – subsídio para a Programação da Assistência Ambulatorial e Hospitalar –, esclarecendo dúvidas e agregando contribuições.

Uma nova versão do Manual foi elaborada e distribuída aos estados e municípios.

Construção do software SISPPI – Sistema Informatizado de Programação da Assistência à Saúde – Programação Pactuada Integrada e Manual de Usuáros do SISPPI

O Ministério da Saúde, em face de situação apresentada pelos estados, considerou necessário um apoio técnico mais efetivo à implantação da PPI e se responsabilizou por desenvolver um instrumento informatizado que pudesse ser oferecido aos estados e municípios para elaboração da PPI, o SISPPI. Esse instrumento foi construído, testado e está sendo submetido a alguns ajustes, de forma a atender às necessidades das secretarias. É um software que está em consonância com o processo de descentralização do SUS, capaz de potencializar a implantação da NOAS-SUS 01/01 e favorecer o avanço do sistema de regulação e controle.

Foi também elaborado um Manual do Usuário do SISPPI, atualmente na versão3.4, explicitando a forma de utilização do software, descrição dos módulos das etapas estadual, municipal e consolidação estadual. Foram realizadas reuniões com representantes do CONASS, CONASEMS, SES, SMS e representantes das Secretarias e departamentos do Ministério da Saúde, para apresentação e discussão da proposta do software SISPPI e do manual de orientação do usuário. Foram, ainda, programados e realizados seminários macrorregionais para apresentação e discussão da proposta do software SISPPI. Participaram desses eventos representantes do CONASS, CONASEMS, SES, SMS e técnicos do Ministério da Saúde.

Após as apresentações, foram distribuídas cópias do programa SISPPI, para que as secretarias estaduais e municipais pudessem testar o instrumento e sugerir possíveis ajustes para sua operacionalização. Foi criado no site da SAS na Internet um espaço para perguntas, respostas, dúvidas e sugestões, permitindo, desta forma, a participação das SES, SMS e instâncias de pactuação (CONASS e CONASEMS) no aprimoramento do instrumento e do manual.

Visitas de cooperação técnica, capacitação e treinamento das SES para utilização do SISPPI

Simultaneamente ao processo de desenvolvimento do software, foi estabelecido um cronograma de visitas técnicas aos estados e municípios para acompanhar a operação do processo. Essas visitas tiveram o caráter de capacitação e treinamento, conforme detalhamento abaixo:

Nos meses de agosto a setembro, foram realizados, em alguns estados, debates sobre o processo de implantação da PPI. Vale ressaltar, que foi incluída nesses debates a apresentação detalhada do software SISPPI, cujo desenvolvimento permitiria elevarqualitativamente todo o trabalho a ser desenvolvido nos estados e municípios, informatizando as agendas de saúde, o pacto da atenção básica, o Plano Diretor de Regionalização, o Plano Diretor de Investimentos e a PPI nas suas diversas nuances.

·          Nos meses de outubro, novembro e dezembro, foi dada continuidade ao cronograma de visitas, nos outros estados. Foi iniciado o apoio técnico à elaboração da primeira etapa da PPI estadual – relativa à definição de prioridades e conseqüente macroalocação dos recursos federais da assistência transferidos a estados e municípios –, tanto quanto a definição dos parâmetros de programação física nos diversos níveis de complexidade, grupos e subgrupos de procedimentos com o objetivo de estimar o impacto financeiro coerente com a alocação prevista.

·          Durante o mês de dezembro, alguns estados iniciaram a aprovação dessa primeira etapa nas respectivas CIB. Outro grupo restrito de estados, tendo concluído a referida aprovação, desencadeou, de imediato, a segunda etapa – PPI municipal –, relativa ao movimento de pactuação da PPI em nível da microrregião.

·          Nesse mesmo mês, houve um aumento significativo de demanda da equipe técnica da SAS envolvida no acompanhamento da execução da programação da assistência à saúde, e uma conseqüente intensificação do número de visitas técnicas e de apoio aos estados.

·          Aqueles estados que apresentaram maior grau de dificuldade na operacionalização do SISPPI foram convidados a participar de treinamento específico no Ministério da Saúde. Nesses treinamentos, profissionais das SES simulavam toda a elaboração da PPI com dados disponíveis dos seus estados. Ao longo do ano 2001, observou-se um grande dinamismo nos estados, no que diz respeito aos processos de articulação entre gestores estaduais e municipais para a elaboração dos planos diretores de regionalização, de investimentos e da programação pactuada e integrada. Estados elaboraram esboços desses planos e estão adotando medidas significativas de organização da rede de serviços, voltadas à melhoria do acesso.

4.4 Projetos em desenvolvimento para a implementação da NOAS-SUS 01/01

Visando à implementação da NOAS, quatro subprojetos encontram-se em fase de desenvolvimento:

Subprojeto 1 – Avaliação do processo de descentralização da gestão do SUS e do impacto da Gestão Plena do Sistema Esse subprojeto foi desencadeado em novembro de 2000 e tem como objetivos:

a) realizar estudo de avaliação do processo de descentralização da gestão do SUS nos municípios habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal;

b) desenvolver uma metodologia de acompanhamento dos municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal, a ser implementada como um mecanismo sistemático de monitoramento da gestão descentralizada do SUS.

A pesquisa de avaliação dos 523 municípios em Gestão Plena do Sistema Municipal já foi concluída. A partir do relatório da pesquisa, será desenvolvida uma proposta metodológica de acompanhamento sistemático dos municípios em GPSM, mediante a identificação de indicadores de monitoramento e avaliação desses municípios.

A realização de estudos avaliativos sobre a descentralização em saúde e a elaboração de mecanismos de monitoramento visa a subsidiar a formulação e implementação de políticas pelos gestores do SUS. Os resultados preliminares da pesquisa sugerem a ocorrência de mudanças importantes nesses municípios, no período de 1998 a 2000, particularmente no que diz respeito à oferta de ações e serviços e aos processos de gestão.

Quanto à oferta de ações e serviços, aponta-se, já em 1998, uma certa tendência de especialização dos municípios em uma dada área de atenção – atenção básica, média, alta complexidade ou atenção hospitalar – com implicações para a organização sistêmica e para o acesso da população aos serviços. Dessa forma, os municípios puderam ser classificados em grupos, segundo o tipo de oferta e gestão de serviços.

Comparando os dados de 1998 com os de 2001, foram observadas mudanças no padrão de especialização de oferta dos municípios, com significativa mudança no perfil de caracterização dos municípios habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo suas capacidades de oferta por níveis de assistência e gestão municipal.

Resultados preliminares apontam movimento migratório e uma tendência de evolução com a seguinte trajetória:

a) Forte movimento migratório intergrupos, cujas características evidenciam:

- Expansão de 153% do grupo de Alta Complexidade de Oferta Municipal em Média Complexidade;

- Expansão de 92% no grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal em Alta Complexidade;

- Expansão de 61% do grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal na Atenção Básica;

- Diminuição em quase 90% do grupo de Baixa Capacidade de Oferta e de Gestão Municipal; - Diminuição em quase 40% do grupo de Alta Capacidade de Oferta Hospitalar.

b) Evolução e trajetória:

- O grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal em Alta Complexidade é estável;

- O grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal na Atenção Básica evolui para o grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal em Média Complexidade;

- Os grupos de Alta Capacidade de Oferta Hospitalar e de Alta Capacidade de Gestão Municipal Hospitalar com Maiores Transferências Federais Per capita mudam significativamente de perfil sem, entretanto, expandirem-se (o primeiro perde municípios e o segundo cresce muito pouco). Ambos migram para o grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal em Média Complexidade; porém, o grupo de Alta Capacidade de Gestão Municipal Hospitalar com Maiores Transferências Federais Percapita, além de migrar para o grupo de Alta Capacidade de Oferta Hospitalar em Média Complexidade, direciona-se, também, para o grupo de Alta Capacidade de Oferta em Atenção Básica;

- Os municípios do grupo de Baixa Capacidade de Oferta e de Gestão Municipal evoluem para os grupos de Alta Capacidade de Oferta Hospitalar em Atenção Básica e de Alta Capacidade de Gestão Municipal Hospitalar com Maiores Transferências Federais Per capita;

- Os municípios do grupo de Alta Capacidade de Oferta Municipal em Média Complexidade comportam-se de forma semelhante, isto é, metade permanece no mesmo grupo e a outra metade migra para o grupo de Alta Capacidade de Gestão Municipal Hospitalar com Maiores Transferências Federais Per capita.

Subprojeto 2 – Fomento, Análise, Avaliação de Experiências Inovadoras no SUS O objetivo geral deste subprojeto é apoiar experiências inovadoras, realizadas por estados e municípios, para solução de problemas prioritários, na gestão da rede de serviços e no desenvolvimento e incorporação de novas tecnologias relacionadas com a atenção à saúde das pessoas, como estratégia para conhecê-las, avaliá-las e promover sua divulgação.

Para apoiar as políticas governamentais nesse setor foram, definidas duas áreas temáticas consideradas prioritárias no âmbito do subprojeto:

Área temática I – Gestão da rede de serviços de saúde

Área temática II – Desenvolvimento e incorporação de novas tecnologias assistenciais

Em cada uma dessas áreas foram delimitados campos de atuação que contêm açõesinerentes à implementação de tais políticas, favorecendo o diálogo entre os técnicos dos trêsníveis de governo. Esse fato pode ser consubstanciado pela análise do conteúdo daspropostas e projetos apresentados, que tratam de questões relevantes para a efetiva execuçãodas políticas, as quais terão apoio e acompanhamento permanente da coordenação dosubprojeto.

Área Temática I:

No que se refere ao conteúdo das propostas e projetos, nove secretarias estaduais, 15 secretarias municipais de saúde e três Instituições de Ensino Superior (IES) apresentaram propostas. Desse total, identifica-se maior concentração de propostas no campo de atuação de Controle, Avaliação e Auditoria (oito propostas), seguido do campo de mudanças da organização loco-regional de serviços com ênfase na articulação entre atenção ambulatorial e hospitalar regionalizada (seis propostas). Essa informação demonstra a preocupação em aprimorar o monitoramento e a avaliação contínua do desempenho das ações de saúde e da prestação de serviços por terceiros (setor privado), bem como o desenvolvimento de planos de reorganização da atenção básica e de média e alta complexidade. As demais propostas encontram-se inseridas nos seguintes campos de atuação:

a) Utilização integrada das bases de dados nacionais e sistema de informações;

b) Programação integrada e mecanismos de referência e contra-referência;

c) Mecanismos de programação de atividades e regulação da oferta da rede de serviços, para execução direta e/ou compra direta de terceiros, e reorganização da oferta de serviços de diagnose para suporte – atenção ambulatorial.

Área temática II:

Quatro secretarias estaduais, 14 secretarias municipais de saúde e uma Instituição de Ensino Superior apresentaram propostas. A maioria está concentrada no campo de atuação da Desospitalização de pacientes crônicos ou de longa permanência (oito propostas), seguido do campo Internações Domiciliares (quatro propostas), com ênfase na articulação entre atenção ambulatorial e hospitalar e regionalizada. Vale ressaltar que tais propostas referemse ao desenvolvimento de alternativas terapêuticas e protocolos assistenciais nas áreas da atenção à saúde do idoso, saúde mental, saúde da mulher e reabilitação, consideradas prioritárias na discussão da assistência. As demais propostas encontram-se inseridas nos seguintes campos de atuação:

a) Alternativas para a realização de partos assistidos não hospitalares;

b) Dispensação e suprimentos de medicamentos;

c) Atendimento ao idoso e cirurgias ambulatoriais.

A troca de experiências inovadoras contribui para a formulação e a gestão das políticas de saúde, além de promover o estreitamento das relações entre os níveis de gestão e o aprimoramento técnico. Do ponto de vista dos resultados a serem alcançados e dos produtos estimados, pode-se identificar que os conteúdos temáticos das propostas e projetos apresentados encontram-se em consonância com o momento atual e favorecem a implementação das políticas de saúde, em especial da NOAS-SUS 01/01, no que concerne à regionalização da assistência com eqüidade.

A situação atual do subprojeto é a seguinte: das 42 propostas selecionadas, 33 encontram-se com convênios assinados e recursos financeiros pagos. As 10 restantes encontram-se em fase final de tramitação pelas instâncias responsáveis.

Subprojeto 3 – Separação do Financiamento e da Provisão de Serviços no Sistema de Saúde: Introdução da Função de Compra de Serviços de Saúde nas Secretarias Estaduais de Saúde do Ceará e de Goiás Foi realizada licitação para contratação de uma empresa que desenvolverá o projeto nos estados do Ceará e Goiás. A Comissão designada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) já realizou a etapa de abertura e avaliação da proposta técnica, bem como a abertura das propostas de preços. Quatro firmas habilitaram-se nessa fase, sendo que a melhor proposta técnica foi a da Gesaworld. Todo esse processo obteve a aprovação do Banco Mundial em outubro de 2001.

Vale ressaltar que o presente projeto reveste-se da maior importância, pela oportunidade de implantação da Norma Operacional de Assistência à Saúde, editada em 2001 pelo Ministério da Saúde.

Dentro dessa proposta da NOAS-SUS 01/01, é fundamental que os gestores do sistema saibam efetivamente que serviços devem ser comprados visando à lógica de necessidade da população, avaliada mediante indicadores de saúde, e como regular os contratos de compra.

Subprojeto 4 – Organização e Hierarquização de Ações de Saúde

O Ministério da Saúde, por intermédio da Coordenação-Geral de Recursos Logísticos da Subsecretaria de Assuntos Administrativos, celebrou contrato com a Fundação Economia de Campinas (FECAMP) para o desenvolvimento de estudos que pudessem servir de subsídio ao MS, estados e municípios na elaboração dos Planos Diretores de Regionalização, com vistas à implementação da NOAS-SUS 01/01.

Esses estudos têm como objeto a configuração e caracterização dos aglomerados de saúde em todo o território brasileiro, possibilitando uma comparação entre o fluxo historicamente estabelecido e as propostas de regionalização definidas pelos estados nos seus PDR.

Para embasar a análise dos resultados dessa comparação, e, como conseqüência, a apropriação pela SAS da Configuração Final dos Aglomerados de Saúde, a FECAMP faz a comparação entre as duas regionalizações, com o intuito de mapear discrepâncias relevantes entre as duas definições. A partir desse mapeamento, a FECAMP procede, quando necessário, a releitura da Matriz de Fluxos das AIH, base da configuração definida por ela própria, revendo a Configuração Preliminar dos Aglomerados de Saúde e definindo sua Configuração Final.

A definição dos Aglomerados de Saúde, bem como a delimitação das áreas de abrangência dos municípios-pólos e municípios-subpólos foi procedida a partir da construção de um conjunto de indicadores gerais e específicos.

Os indicadores gerais considerados foram o porte populacional do município, as taxas de crescimento da população nos períodos recentes (1991/96 e 1996/2000), a classificação do município na hierarquia de centros urbanos – definida em estudos do IBGE – e a delimitação das áreas de influência desses centros. Os indicadores específicos foram construídos a partir da análise dos fluxos de saúde que ocorrem entre municípios do estado – e entre os estados –, fluxos esses cuja mensuração é derivada de processamentos especiais das Autorizações de Internações Hospitalares (AIH). Na construção desses indicadores também foi considerada a capacidade instalada de serviços médico-sanitários do SUS, a produção de procedimentos de alto custo ambulatorial, a organização dos dados relativos à Assistência Médico-Sanitária, pesquisados pelo IBGE em 1999 (AMS 99), e o mapeamento de elementos constantes do Cadastro da SAS/MS, que identifica a situação dos municípios potencialmente sede de Módulos Assistenciais, de acordo com os critérios definidos pela NOAS-SUS 01/01.

Como produtos parciais, a FECAMP apresentou: a. Configuração Preliminar dos Aglomerados de Saúde – baseado nos indicadores estabelecidos na pesquisa agregados, dentre outros, aos seguintes estudos: - Estudo sobre a rede urbana; - Regionalização de saúde definida no âmbito dos estados;

- Analise da capacidade instalada;

- Caracterização demográfica.

b. Elaboração preliminar do Atlas e sumário de dados para o conjunto de estados –

Foram elaborados mapas dos estados considerando a checagem dos aglomerados definidos pela pesquisa com as propostas de regionalização da saúde estabelecidas pelos estados. Esses estudos foram analisados pelas referências técnicas da SAS e encaminhados às Secretarias Estaduais de Saúde, para análise e pronunciamento.

Quando identificadas discrepâncias, a FECAMP retomava a análise de toda a matriz, para confirmação ou alteração dos dados apresentados.

Esse projeto ainda se encontra em fase de desenvolvimento. Outros produtos foram estabelecidos no contrato, tais como: desenvolvimento dos ensaios de aplicação da Emenda Constitucional n.º 29/2000, com dimensionamento dos recursos potencialmente disponíveis para aplicação em saúde, seja no âmbito dos estados, seja no âmbito dos seus aglomerados de saúde; configuração final do Atlas, contendo sumário de dados dos respectivos estados, e elaboração dos relatórios estaduais, ainda em fase de conclusão.

Destaque-se a importância dessa pesquisa, que se apresenta como o primeiro estudo científico sobre a situação das redes de saúde existentes em cada estado, bem como a sua organização regionalizada. Isso propicia elementos essenciais para a consolidação de redes de saúde integradas e hierarquizadas regionalmente. Dessa forma, avança-se para atingir os objetivos e consolidar os princípios do SUS, e a efetivação de estratégias da NOAS-SUS 01/01, tais como o fortalecimento da capacidade gestora das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e a garantia de acesso da população às ações e serviços de saúde.

4.5 Implementação da NOAS-SUS 01/01: perspectivas

Como já foi assinalado, pode-se considerar o ano de 2000 como momento de elaboração e o ano de 2001 como momento de regulamentação e implantação inicial da NOAS-SUS 01/01. Para o ano de 2002, as perspectivas de atuação da SAS voltadas para a implementação efetiva do conjunto de estratégias compreendidas na NOAS são as seguintes:

·          Apoio aos estados para conclusão dos Planos Diretores de Regionalização e dos Planos Diretores de Investimentos;

·         Apoio aos estados para implementação efetiva da Programação Pactuada e Integrada, incluindo a operacionalização do software da PPI elaborada pelo Ministério da Saúde;

·         Alocação de recursos de investimentos de acordo com prioridades a serem definidas no âmbito do Ministério da Saúde, de forma orientada pelos Planos Diretores de Regionalização e Investimentos elaborados no âmbito dos estados, com o objetivo de reduzir as iniqüidades ainda existentes no acesso aos serviços de saúde;

·          Início do processo de qualificação de regiões/microrregiões na assistência à saúde, com alocação adicional de recursos para custeio, nos estados, para o financiamento do primeiro nível da média complexidade, segundo uma lógica per capita;

·         Apoio aos estados para estruturação dos mecanismos de regulação da assistência (centrais de regulação e outros);

·          Conclusão, junto aos DATASUS, da ferramenta informatizada voltada à regulação da rede assistencial (SISREG), e implementação desse sistema nos estados que tiverem estruturado seus planos de regulação;

·         Desenvolvimento e implantação de mecanismos e indicadores de monitoramento da gestão descentralizada do SUS, incluindo a avaliação do próprio processo de regionalização.