SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS - SME

1- FINALIDADE

        Documento utilizado para solicitação e dispensação de medicamentos excepcionais. 

2- NÚMERO DE VIAS E DESTINO

        A SME será emitida em 02 (duas) vias destinadas a:

NOTAS:

  1. Para os procedimentos que exigem APAC é necessário uma 3ª via que será encaminhada e arquivada no órgão autorizador.
  2. O formulário SME não substitui a prescrição médica. Esta deve ser preenchida em duas vias sendo:

 

3- MODELO: SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS - SME

4- ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DA SME

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS - SME

NOME DO PACIENTE: Campo de identificação do paciente. Preencher com o nome completo do paciente.

NÚMERO DO PRONTUÁRIO NA UNIDADE SOLICITANTE: Campo de identificação do prontuário. Informar o número do prontuário do paciente.

CID PRINCIPAL: Campo que identifica o Código da Classificação Internacional de Doenças. Preencher com o código de classificação da patologia que originou a doença, conforme a CID-10.

CID SECUNDÁRIO: Campo que identifica o Código da Classificação Internacional de Doença. Preencher com o código de classificação da doença, conforme a CID-10.

NOME DA UNIDADE SOLICITANTE: Campo de identificação da Unidade. Preencher com o nome completo da Unidade onde está cadastrado o médico que solicita o medicamento.

CGC: Preencher com o número do CGC da Unidade solicitante.

CÓD. UNID.: Campo de identificação do código da Unidade. Preencher com o código fornecido na ocasião do cadastramento da Unidade (FCA).

CPF DO PACIENTE: Preencher com o número do CPF do paciente.

TIPO DE TRATAMENTO: Campo de identificação do tipo de tratamento. Preencher com o tipo de tratamento indicado ao paciente.

SOLICITAÇÃO

MEDICAMENTOS: Campo de identificação dos medicamentos solicitados. Informar os nomes genéricos dos medicamentos solicitados para o paciente.

CÓDIGO: Campo de identificação do código do medicamento solicitado. Informar o código do medicamento de acordo com a "Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS".

QUANTIDADE: Informar a quantidade prescrita para cada medicamento.

INDICAÇÃO: Registrar o tratamento terapêutico indicado para o paciente.

DATA: Registrar a data de solicitação do medicamento (DIA, MÊS e ANO).

CPF DO MÉDICO/RESPONSÁVEL: Campo de identificação do CPF do médico. Informar o número do CPF do médico responsável pela solicitação dos medicamentos.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO RESPONSÁVEL: Assinatura e carimbo do médico responsável pela solicitação dos medicamentos.

RECIBO

DATA: Registrar a data de recebimento dos medicamentos (DIA/MÊS/ANO).

QUANTIDADE: Campo de identificação da quantidade de medicamentos. O Serviço de Farmácia deve registrar a quantidade de medicamentos entregue ao paciente.

ASSINATURA DO PACIENTE/RESPONSÁVEL: Assinatura do paciente ou responsável atestando o recebimento dos medicamentos.