LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC PARA RADIOTERAPIA

1- FINALIDADE

        Documento que permite justificar perante ao órgão autorizador a solicitação dos Procedimentos de Radioterapia.

2- SUBDIVISÃO DO LAUDO MÉDICO

3- NÚMERO DE VIAS E DESTINO

 

4- MODELO: LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC RADIOTERAPIA

5- ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO DOS CAMPOS - LAUDO DE RADIOTERAPIA

IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE

NÚMERO DO PRONTUÁRIO: Preencher com o número do prontuário do paciente.

NOME: Campo de identificação da Unidade. Preencher com o nome da Unidade que está prestando assistência ao paciente.

CGC: Preencher com o número do CGC da Unidade Prestadora de Serviço inscrito no Cadastro Geral de Contribuintes, utilizando uma quadrícula para cada número.

DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE: Campo de identificação do paciente. Preencher com o nome completo do paciente, sem abreviação.

CPF DO PACIENTE: Preencher com o número do CPF do paciente, utilizando uma quadrícula para cada número.

NOME DA MÃE: Preencher com o nome completo da mãe do paciente .

ENDEREÇO: Informar o endereço completo: rua, número, complemento e bairro onde reside o paciente. No caso de pacientes que necessitam se deslocar para outra cidade para fazer o tratamento, o endereço deve ser o do domicílio e não onde ele se encontre hospedado, mesmo que seja na casa de parentes.

MUNICÍPIO: Preencher com o nome do município onde está situada a residência do paciente.

UF: Informar a sigla da Unidade Federada. Consultar anexo 01.

CEP: Preencher com o código de endereçamento postal da Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT) onde está situado a residência do paciente. Utilizar uma quadrícula para cada número.

DATA DE NASCIMENTO: Preencher com a data de nascimento do paciente ( dia, mês e ano).

SEXO: Assinalar com "X" a quadrícula correspondente ao sexo do paciente.

DADOS DA SOLICITAÇÃO

CPF DO MÉDICO SOLICITANTE: Preencher com o número do CPF do médico que solicitou a APAC, utilizando uma quadrícula para cada número.

NOME DO MÉDICO SOLICITANTE: Preencher com o nome completo do médico (sem abreviação) que solicitou a APAC.

CÓDIGO (S) DO (S) PROCEDIMENTO (S) SOLICITADO (S): Preencher com o código do (s) Procedimento (s) que será (ão) realizado (s), de acordo com a "Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS".

6- JUSTIFICATIVA DO PROCEDIMENTO

IDENTIFICAÇÃO PATOLÓGICA DO CASO

LOCALIZAÇÃO DO TUMOR PRIMÁRIO: Escrever o nome do órgão que deu origem ao Tumor Primário. Quando esta origem não puder ser determinada, a descrição será "Primário Desconhecido".

Nota: O CID-1O contém as denominações tumorais, inclusive classificadas por localização primária

CID-10 (TOPOGRAFIA): Verificar se o tumor está classificado conforme a Codificação Internacional de Doenças. Cada código corresponde a três campos, relativos ao órgão, mais um quarto, relativo à região anatômica do órgão da qual se originou o Tumor. Os três primeiros números são de preenchimento obrigatório.

LINFONODOS REGIONAIS ACOMETIDOS: Assinalar com um "X" na quadrícula correspondente ao SIM, se houver linfonodos regionais acometidos pelo tumor; ou na quadrícula correspondente ao Não, se não houver linfonodos acometidos pelo tumor; ou na quadrícula Não Avaliáveis se esta avaliação não puder ser feita.

LOCALIZAÇÃO DE METÁSTASE (S): Especificar o (s) órgão (s) acometido (s) por lesão (ões) secundária (s)

ESTÁDIO (UICC): Preencher com o estadiamento clínico ( 0, I,II,III,IV ) de acordo com o TNM - Classificação dos Tumores Malignos da União Internacional Contra o Câncer. A menção a subcategorias de T, N e M e de estadiamento patológico só pode ser exigida naqueles casos previstos na Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS. O estadiamento clínico, em algarismos romanos é de preenchimento obrigatório para os tumores incluídos no TNM da UICC. No caso de recidiva, pode haver a informação de estádios I, II ou III, com metástases

OBSERVAÇÃO:

É importante observar que o estadiamento clínico é determinado ao tempo do diagnóstico e antes que qualquer procedimento terapêutico seja realizado. Uma vez estabelecido o estádio, este será imutável, ao longo de toda a vida do paciente, mesmo que sua doença recidive no local do Tumor Primário ou à distância. Neste caso, o estádio permanece o mesmo, só que acrescido da letra "r" (recidivado).

ESTÁDIO (OUTRO SISTEMA): Utilizar nesta quadrícula a classificação usada, mas não descrita no TNM da União Internacional Contra o Câncer.

CID-10 MORFOLOGIA: Preencher segundo a codificação para morfologia de neoplasias.

GRAU HISTOPATOLÓGICO: Anotar o grau de diferenciação tumoral constante do laudo do exame cito ou histopatológico quando aplicável. No caso de tumores sólidos , Gx, G1, G2, G3, G4 conforme as definições contidas no TNM - Classificação dos Tumores Malignos e descritas à sua página 9 da 4ª edição, 1989. No caso de alguns tumores, como as leucemias e linfomas, o tipo celular também determina a diferenciação tumoral.

DIAGNÓSTICO CITO OU HISTOPATOLOGICO: Preencher com a denominação do tumor constante do laudo do exame cito ou histopatológico. È obrigatório anexar cópia deste laudo.

DATA: Preencher com a data da emissão do diagnóstico cito ou histopatológico. Utilizar dois algarismos para especificar o dia, mês e ano.

TRATAMENTO (S) ANTERIOR (ES): Assinalar com " X" na quadrícula SIM se houve tratamento (s) anterior (es) concluídos, ou na quadrícula NÃO se não houve tratamento (s) anterior (es) concluidos. Caso positivo especificar qual (is).

DATAS DE INÍCIO: Caso haja tratamento (s) anterior (s), preencher com a (s) data (s) de início deste (s) tratamento (s). Utilizar dois algarismos para especificar o dia, mês e ano.

TRATAMENTO SOLICITADO - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO GLOBAL

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO: Assinalar com "X" na quadrícula SIM se o tratamento já vem sendo feito ou na quadrícula NÃO se o tratamento é inicial.

TIPO: Assinalar com "X", qual o tipo de irradiação proposta: se externa ou braquiterapia.

ASSOCIAÇÃO: Assinalar com "X" se a radioterapia está associada a outro tratamento e em que seqüência ela se associa ou se associará a este: pré, pós e per - operatório; pré, pós e per - quimioterapia e pré ou pós - irradiação interna, ou braquiterapia. Caso não haja associação, marcar ao lado do termo "exclusiva".

FINALIDADE: Assinalar com "X" qual a finalidade da radioterapia: curativa, paliativa, prévia, adjuvante, anti - álgica ou anti - hemorrágica.

ÁREA IRRADIADA: Especificar a área a ser irradiada com o CID Topografia e descrever a região anatômica que será tratada pela irradiação. É possível o registro de até no máximo 03 (três) áreas diferentes:

EX.: CID TOPOGRAFIA DESCRIÇÂO

C78.0 LÓBULO SUPERIOR ESQUERDO

APARELHO UTILIZADO: Especificar que tipo de equipamento ou fonte de radiação que será utilizado. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS).

DOSE/ÁREA/DIA: Preencher com a dose, em centigrays (cGy), a ser aplicada por dia, por área. Geralmente, a dose aplicada por dia varia de 180 cGy a 220 cGy (média 200 cGy/dia).

Nº DE CAMPOS/ÁREA/DIA: Preencher com o número de campos, a serem utilizados em um dia de irradiação. Observar "Tabela Número Máximo de Campos por Tratamento", Anexo VIII da PT/GM Nº 3.536.

Nº TOTAL DE DIAS/ÁREA: Preencher com o número total de dias previstos de tratamento por área. Geralmente, o tempo médio de tratamento é de 4 a 5 semanas o que eqüivale de 20 a 25 dias (média de 4 semanas ou 20 dias).

Nº DE CHECK - FILMS: Preencher com o número de check - films a serem feitos, por área. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS).

Nº DE INSERÇÕES: Preencher com o número total de inserções programadas, no caso de braquiterapia de alta taxa de dose (máximo de 04 inserções) por tratamento. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS)

DATAS: (Início e Término) Informar a data do início do tratamento da radioterapia, usando dois algarismos para especificar dia, mês e ano. Informar a data prevista para o término do tratamento da radioterapia, usando dois algarismos para especificar dias, mês e ano. Se forem várias áreas a serem tratadas, informar cada área e o seu tratamento. Estas datas referem-se ao planejamento terapêutico global e não aos dias de início e término da radioterapia aplicada dentro do mês.

MÁSCARA: Assinalar com "X" se será necessário confecção de máscara para o tratamento radioterápico. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS)

Nº DE BLOCOS PERS: Preencher com o número de blocos personalizados que serão utilizados. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS).

Nº TOTAL DE CAMPOS PREVISTOS: Preencher com o número total de campos previstos para o tratamento terapêutico global. (Verificar a Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS) Este número não poderá ser maior que o número máximo de campos definidos no Anexo VIII da PT SAS/MS N.º 3536 ou descritos na Tabela Descritiva de Procedimentos do SIA/SUS.

Nº DE CAMPOS JÁ PAGOS: Preencher com o quantitativo de campos já pagos do total previsto para o tratamento, em caso de continuidade da radioterapia.

DATA: Informar a data do preenchimento do laudo médico. Utilizar dois algarismos para especificar o dia e mês e quatro algarismos para especificar ano.

ASSINATURA E CARIMBO DO MÉDICO: Identificação do profissional responsável pelo tratamento. É indispensável a assinatura e carimbo com CRM.

7- CONSIDERAÇÕES GERAIS

Cada laudo médico deve corresponder a somente um planejamento terapêutico global.