LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC - TRS

1- FINALIDADE

        Documento utilizado para solicitação de Procedimentos de Alta Complexidade/Custo e que permite justificar perante o órgão autorizador a solicitação dos procedimentos de Terapia Renal Substitutiva.

2- SUBDIVISÃO DO LAUDO MÉDICO

3- NÚMERO DE VIAS E DESTINO

 

4- MODELO: LAUDO MÉDICO PARA EMISSÃO DE APAC - TRS

 

5- ORIENTAÇÕES DE PREENCHIMENTO DOS CAMPOS DO LAUDO - TRS

IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE

NOME: Campo de identificação da Unidade. Preencher com o nome da Unidade.

CGC: Preencher com o número do CGC da Unidade inscrito no Cadastro Geral de Contribuintes.

DADOS DO PACIENTE

NOME DO PACIENTE: Campo de identificação do paciente. Preencher com o nome completo do paciente.

CPF DO PACIENTE: Preencher com o número do CPF do paciente.

NOME DO RESPONSÁVEL: Preencher com o nome completo do responsável pelo paciente.

ENDEREÇO: Preencher com o endereço onde reside o paciente.

MUNICÍPIO: Preencher com o nome do município onde situa a residência do paciente.

UF: Informar a sigla da Unidade Federada. Consultar anexo 01.

CEP: Preencher com o código de endereçamento postal da Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos (ECT) onde situa a residência do paciente.

DATA DE NASCIMENTO: Preencher com a data de nascimento do paciente ( DIA, MÊS E ANO).

SEXO: Assinalar com "X" a quadrícula correspondente ao sexo do paciente.

DADOS DA SOLICITAÇÃO

CPF DO MÉDICO SOLICITANTE: Preencher com o número do CPF do médico que solicitou a emissão da APAC.

NOME DO MÉDICO SOLICITANTE: Preencher com o nome completo do médico que solicitou a APAC.

LAUDO TÉCNICO E JUSTIFICATIVA DO (S) PROCEDIMENTO (S):

PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS: Descrever os principais sinais e sintomas clínicos que justifiquem o tratamento solicitado.

PRINCIPAIS RESULTADOS DE PROVAS DIAGNÓSTICAS: Preencher com os resultados das principais provas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO INICIAL: Preencher com a patologia que originou a doença do paciente.

CÓDIGO DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS: Informar o(s) código(s) dos procedimento(s) solicitados.

ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE (EXAMINADOR): Assinatura do médico que examinou o paciente.

CRM: Informar o número do CRM do médico que examinou o paciente.

DATA: Informar a data de preenchimento do Laudo Médico (DIA, MÊS E ANO). 

6- CONSIDERAÇÕES GERAIS DO LAUDO MÉDICO DE TRS