ApresentaçãoI
M P L A N T A N D O A
N O A S
Perguntas e Respostas
Apresentação
Este
espaço de Perguntas e Respostas foi criado para propiciar uma interação
permanente entre o Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência
(DDGA) e os mais diversos atores envolvidos na construção do SUS,
especialmente os gestores do Sistema.
O
momento atual do Sistema Único de Saúde (SUS) suscita muitas dúvidas e outras
tantas questões acerca das determinações normativas, dos pactos e das estratégias
que estão sendo adotadas, fundamentalmente após a edição da NOAS-SUS 01/2001
e de suas regulamentações.
Tomando
o Brasil em suas grandes dimensões territoriais, bem como em suas disparidades
e suas singularidades regionais, a internet é um instrumento muito valioso para
encurtar distâncias, trocar informações e acumular conhecimentos imprescindíveis
à gestão eficiente, eficaz e efetiva da área da saúde. O meio eletrônico,
assim, concorre como mais um instrumento para a consolidação dos princípios e
das diretrizes do SUS.
A
iniciativa de criar um espaço interativo para Perguntas e Respostas visa
propiciar um local na internet onde os tempos e as distâncias possam ser
encurtados. Evidente que, por tratar-se de um espaço interativo, ele somente
atenderá aos objetivos com ampla participação. Espera-se aumentar o alcance
deste espaço à medida que novas dúvidas, sugestões e questionamentos cheguem
ao DDGA para que possam ser analisados e socializados.
Os
internautas devem enviar contribuições. Todas as mensagens recebidas serão
analisadas e respondidas ao remetente, quando versarem sobre dúvidas, e seus
conteúdos serão disponibilizados neste espaço objetivando contribuir para o
esclarecimento a todos os interessados.
Quando um município adscrito ou adscrito de um módulo assistencial desejar uma auditoria no serviço de um município-sede ou município-pólo, a quem compete essa atuação?
Quando
ocorrer problemas no atendimento à sua população em um serviço localizado em
município de referência, o gestor do município adscrito deverá entrar em
contato com o gestor por ele responsável. Caso este último não adote as
providências cabíveis, o município adscrito poderá acionar a Secretaria
Estadual de Saúde, para efetivar uma auditoria de sistema no município de
referência.
O
que muda nos Consórcios Intermunicipais de Saúde a partir da NOAS? Como ficarão
os consórcios intermunicipais a partir da implantação da regionalização?
A
NOAS não aborda especificamente a questão dos consórcios intermunicipais.
Contudo, entende-se que os consórcios podem ser uma alternativa de solução
para certos problemas locais, como a contratação de serviços especializados
em regiões onde a oferta não é adequada, a complementação de tabela, a
compra de medicamentos etc. O Consórcio é uma iniciativa local, não se
constitui como norma do SUS.
Os
recursos financeiros dos procedimentos de alta complexidade que foram para o
FAEC são recursos novos ou serão retirados dos tetos estaduais?
Não
são recursos novos. A portaria 627, de 26 de abril de 2001, não altera o
volume global de recursos destinado ao financiamento das ações de alta
complexidade; apenas reagrupa esses recursos de acordo com a classificação de
procedimentos de alta complexidade, que representa uma parcela do limite
financeiro de estados e municípios, e de procedimentos estratégicos, que não
têm um limite pré-estabelecido para estados ou municípios.
Municípios
em Gestão Plena da Atenção Básica com serviço de Alta Complexidade (ex:
TRS) poderão continuar recebendo os recursos referentes ao serviço ou este
serviço será redirecionado para o município-sede ou município-pólo?
Eventualmente,
é possível que um município ainda não habilitado em GPSM disponha de oferta
de serviços de alta complexidade. Como a gestão de serviços de média e alta
complexidade localizados em municípios não habilitados em GPSM caberá ao
gestor estadual avaliar a necessidade de ofertar esses serviços nesses municípios,
de acordo com o PDR estadual.
Nos
casos em que o Estado ou Município complementa a tabela do SUS, como fazer para
garantir o acesso aos usuários oriundos de municípios em Gestão Plena da Atenção
Básica a esses serviços nos municípios em Gestão Plena do Sistema?
Os
gestores deverão empreender o maior esforço possível para negociar com os
prestadores a remuneração pela tabela SUS. Algumas formas inovadoras de
contratação podem ser introduzidas para possibilitar a prestação de serviços
pelos valores da tabela a exemplo dos contratos de gestão com entidades filantrópicas,
que garantam um aporte regular de recursos para a prestação de serviços.
Uma
alternativa para a situação de impossibilidade de contratar serviços pelo
valor da tabela SUS é a formação de consórcio ou outro mecanismo de associação
intermunicipal que possibilite a participação dos municípios adscritos no
financiamento com fonte de recursos próprios para complementação.
Como
operacionalizar (pactuação e forma de repasse) o pagamento aos prestadores de
serviços localizados em municípios em Gestão Plena da Atenção Básica
Ampliada, quando houver um serviço do primeiro nível da média complexidade,
com garantia pelo menos para suas próprias populações?
O
gestor em GPABA deverá, no momento da elaboração da PPI, propor a realização
de um acordo com o município-sede, no qual constará a previsão de serviços a
serem executados e o mecanismo de financiamento. Os gestores devem formalizar
este acordo cabendo à SES o acompanhamento e avaliação desse processo.
Um
município que já garante serviços
que não são constantes do primeiro nível de referência receberá mais para
continuar garantindo esses serviços?
Sim,
a partir dos valores pactuados no processo da PPI.
Como
será calculado o valor a ser pago para a cobertura de serviços de complexidade
maior que o primeiro nível de referência de média complexidade?
Com
base nos critérios e parâmetros pactuados na CIB.
Os
municípios-sede ou municípios-pólo receberão mais recursos para a própria
população ou será igual ao “per capita” de toda a microrregião?
Os
critérios para financiamento do primeiro nível de referência são definidos
nacionalmente. Para os níveis de maior complexidade o valor programado em cada
grupo para a população própria dos municípios que recebem referências será
balizado pelos parâmetros estaduais definidos na CIB respeitados os limites dos
tetos estaduais.
Quais
serão os novos recursos para viabilização da proposta?
Quanto
aos recursos federais, além do aporte de recursos para ampliação da atenção
básica (PAB Ampliado) , estão previstos recursos para cobertura de um valor
“per capita” mínimo definido nacionalmente, e mesmo de um adicional para os
estados que já superam esse patamar mínimo. Esses recursos não serão
acrescidos imediatamente aos tetos estaduais, sendo progressivamente
adicionados, à medida em que se procederem a qualificação das microrregiões
ou regiões.
Recursos
estaduais podem ser acrescidos ao custeio de serviços localizados em municípios-sede
de módulos assistenciais ou municípios-pólo microrregionais para cobertura de
patamares superiores de oferta dos procedimentos listados no EPM-1 ou de novas ações
e/ou tecnologias que, em acordo com os municípios, se incorpore a esse elenco.
Os
municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema deverão assumir todos os
serviços sediados em sua área geográfica? Inclusive hospitais universitários,
hospitais estaduais e os prestadores de alta complexidade?
Sim,
os municípios em GPSM devem assumir a gestão de todos os prestadores situados
em seu território, de qualquer natureza jurídica e nível de complexidade,
visando assegurar o comando único sobre os prestadores. No caso de hospitais
estaduais localizados naquele município (ou seja, hospitais de natureza jurídica
estadual, que estão sob gerência estadual), existe a possibilidade de celebração
de um Termo de Compromisso entre o gestor municipal e o estadual, que
caracterize o papel daquela unidade no sistema municipal, estabeleça um plano
de trabalho e o valor mensal a ser recebido por aquela unidade, de acordo com as
metas pactuadas. Havendo a celebração desse Termo de Compromisso entre entes públicos,
o Ministério da Saúde estará autorizado pelo gestor municipal a transferir
aquele montante de recursos direta e mensalmente para o fundo estadual, em
rubrica específica. O plano de trabalho e o valor correspondente a ser
transferido, constantes do Termo de Compromisso, devem ser periodicamente
revistos.
No
caso dos hospitais universitários federais vale o disposto na portaria .... ,
podendo os valores e mecanismos serem revistos pelo gestor local. Os demais
hospitais federais serão pagos diretamente pelo Ministério da Saúde com base
nos valores acordados.
Os municípios habilitados em Gestão Plena do Sistema Municipal deverão assumir também a gestão de serviços da hemorrede e dos laboratórios de saúde pública?
Segundo
a NOAS, “a Gestão e gerência de unidades estatais de hemonúcleos/hemocentros
e de laboratórios de referência para controle de qualidade, vigilância
sanitária e vigilância epidemiológica”
é responsabilidade da gestão estadual.
Como
se dará a relação de hospitais sob gerência estadual e gestão municipal,
nos municípios em GPSM? É obrigatória a assinatura do Termo de Compromisso
entre Entes Públicos? Se algum dos “entes” não assinar, como fica o
“mando único”?
A
celebração do Termo de Compromisso entre entes públicos não é obrigatória.
Pode-se optar por um mecanismo já existente atualmente, que consiste no
hospital sob gerência estadual ficar sob gestão municipal e ser remunerado
mensalmente pelo gestor municipal, assim como os demais prestadores do SUS, de
acordo com a programação elaborada pelo gestor municipal. O que não pode
acontecer é o hospital ficar sob gestão estadual.
O gestor municipal deve assumir o processo de controle e avaliação
destes hospitais, incluindo o processo autorizativo.
Qual
a diferença entre Habilitação e Qualificação?
O
processo de habilitação é de iniciativa do
gestor local, representando o reconhecimento de uma capacidade de gestão
do ente federado. O processo de qualificação se aplica a regiões ou
microrregiões de saúde, representando o reconhecimento de um determinado nível
de organização da assistência naquela região/microrregião, devidamente
previsto no Plano Diretor de Regionalização aprovado pela CIB e pelo CES e é
de iniciativa do gestor estadual. Nenhum município pode, isoladamente, pleitear
qualificação.
Um
município habilitado na Gestão Plena da Atenção Básica pode pleitear a
habilitação diretamente na Gestão Plena do Sistema ou teria que se habilitar
primeiro na Atenção Básica Ampliada?
Sim,
o município em GPAB pode pleitear a habilitação diretamente na Gestão Plena
do Sistema. Entretanto, assim como todos os municípios em GPSM, ele será
avaliado em relação à capacidade de garantir a Atenção Básica Ampliada,
com qualidade e suficiência. Isso ocorre porque, a partir da NOAS, os processos
de habilitação são cumulativos e mesmo os municípios em GPSM deverão
apresentar desempenho satisfatório na Atenção Básica Ampliada.
Um
município pode se habilitar (em GPAB-A ou GPSM) cumprindo apenas um percentual
dos procedimentos (90%) com o compromisso de cumprir o restante (10%)
posteriormente?
A
simples análise da série histórica de produção pode levar a distorções. Há
que se analisar a potencialidade, existência e suficiência.
A
análise da capacidade do município assumir as responsabilidades gestoras e
assistenciais correspondentes a cada nível de habilitação – GPAB-A ou GPSM
– deve ser feita cuidadosamente pelo gestor estadual, segundo mecanismos, critérios
e fluxo definidos na CIB. A análise da produção representa apenas um dos
instrumentos para avaliar a capacidade do município assumir as correspondentes
responsabilidades assistenciais, não sendo suficiente como estratégia
exclusiva de avaliação. Esse tipo de estudo só pode ser feito localmente, e
deve ser intensamente debatido com os gestores municipais. O município que
pleitear a habilitação em GPAB-A deve ser avaliado em relação à capacidade
de assumir as responsabilidades pelas áreas estratégicas de AB e desenvolver
todas as atividades correspondentes, bem como quanto aos indicadores e
desempenho no Pacto de AB. No que diz respeito à análise de produção,
pode-se identificar indicadores/traçadores de realização de atividades-chaves
de AB (a SPS está desenvolvendo uma proposta nesse sentido), tanto as já incluídas
atualmente no PAB quanto às novas ações que devem ser desenvolvidas. Esse
estudo não deve se restringir à análise da produção de procedimentos do
Anexo 2 da NOAS. No que diz respeito especificamente a esses procedimentos, pode
ocorrer de um município não registrar um determinado procedimento, mas ter
plena condição de realizá-lo (por exemplo, se existe o profissional médico
que pode realizar aquela ação clínica). O mesmo se aplica à análise da
capacidade do município pleiteante à habilitação em GPSM desenvolver as ações
do primeiro nível da média complexidade (além das ações de AB). É
importante analisar se os municípios dispõem dos serviços/equipamentos e
recursos humanos necessários à realização das diversas ações (essas podem
ser agrupadas segundo tipos de recursos necessários). A produção deve ser
analisada criticamente, considerando a capacidade de fazer: às vezes, se um
município faz uma determinada ação, pode-se deduzir que ele pode fazer outra
que dependa dos mesmos insumos, ainda que os dados de produção não apresentem
registros de todos os procedimentos constantes do ANEXO 3 da NOAS. Portanto, é
possível que um município que apresente no estudo de produção registro de
apenas 90% dos procedimentos do Anexo 2 ou do Anexo 3 da NOAS, tenha condição
de se habilitar respectivamente em GPAB-A ou em GPSM, se o processo de avaliação
criterioso apontar que ele já tem condições de desenvolver o conjunto
daquelas ações.
Um
município que não tem apenas um serviço para completar a ampliação da atenção
básica ou primeiro nível de referência poderá se habilitar?
A
princípio não. A ausência de um serviço significa que o município não é
capaz de desenvolver um conjunto de ações relevantes correspondentes àquele nível
de resolutividade (seja AB-Ampliada ou primeiro nível da média complexidade).
Portanto, o município deverá estruturar aquele serviço para depois se
habilitar na correspondente condição de gestão. A CIB deverá pactuar
claramente os critérios de avaliação, os fluxos e os prazos a serem seguidos,
de acordo com as normas vigentes.
Como
fazer se um município tem apenas parte dos serviços do primeiro nível de
referência da média complexidade?
O
conjunto de serviços do primeiro nível da média complexidade conforma um
determinado nível de resolutividade da assistência, para a atenção a um
determinado grupo de problemas de saúde relevantes. Se o município só tem
parte desses serviços, ele não apresenta a resolutividade correspondente a
esse nível de atenção. Portanto, é importante analisar se é conveniente
expandir serviços nesse município, para que ele passe a ser resolutivo nesse nível
de atenção. Essa avaliação deve considerar: (a) porte do município; (b)
população de abrangência do município, segundo definições do Plano Diretor
de Regionalização; (c) grau de resolutividade que o município já apresenta,
em relação aos outros municípios próximos; entre outros.
Municípios
que já são, naturalmente, municípios-pólo de referência mas que não estão
habilitados na Gestão Plena de Sistema deverão ser habilitados?
Sim,
qualquer município que vá desempenhar o papel de sede de módulo assistencial,
seja oferecendo o conjunto de ações do primeiro nível da média complexidade
somente para a sua população, ou também para a população de outros municípios,
deve estar habilitado em GPSM, o que propiciará que ele receba fundo a fundo o
conjunto de recursos para o financiamento das ações a serem realizadas.
Um
município poderá se habilitar em Gestão Plena do Sistema tendo suficiência
apenas para sua própria população? Neste caso, deveria ser obrigatoriamente Módulo
Assistencial previsto no PDR?
Sim,
o município pode se habilitar em GPSM tendo suficiência apenas para sua própria
população, desde que isso seja pactuado na CIB, com conseqüente adequação
do PDR. Nesse caso, ele pode conformar um módulo assistencial sozinho, dentro
de uma microrregião devidamente organizada do ponto de vista assistencial, em
que todos os demais municípios tenham garantia de referência para outros municípios-sede.
O que não pode acontecer é o município se recusar a ser referência para
outros, nas situações em que isso seja necessário, conforme identificado no
processo de elaboração do PDR e da PPI. Nessas situações, a habilitação do
município em GPSM pode ser impedida, ou ele pode ser desabilitado. Vale lembrar
que o PDR não é estático, a conformação dos módulos pode evoluir.
Poderá
um município adscrito, por iniciativa e investimentos próprios, ampliar sua
capacidade de atenção e requerer sua condição de GPSM e de módulo
assistencial para sua própria população?
O
município pode fazer isso se estiver previsto no PDR e se tiver anuência da
CIB, uma vez que ele deverá comprovar capacidade de oferecer os serviços com
qualidade e suficiência para sua própria população, considerando critérios
de economia de escala e ainda se realmente outros municípios não dependem dos
serviços nele localizados. Desta forma, o município pode pleitear e se
preparar, mas a decisão de ser módulo assistencial sozinho não cabe apenas ao
município, pois deve levar em consideração o papel do município no sistema
estadual e se a mudança desse papel é recomendável para melhorar o acesso da
população aos serviços.
Qual
o prazo para a atualização/habilitação dos municípios em GPABA? E se passar
desse prazo o que acontece?
A
habilitação de municípios em GPAB-A pode começar antes mesmo da conclusão
do PDR e não tem prazo para acabar, visto que esse processo pode ser gradual.
Entretanto, vale ressaltar que nenhuma região/microrregião de saúde pode se
qualificar se todos os municípios não estiverem habilitados em GPAB-A (além
dos municípios-sede, que devem estar em GPSM).
Qual
o prazo para a atualização/habilitação dos municípios em GPSM? E se passar
desse prazo o que acontece?
Para
os municípios já habilitados em GPSM, o prazo para a atualização da habilitação
nessa condição de gestão é o mesmo prazo da entrega do PDR (06 de setembro,
prorrogável por 30 dias a pedido da CIB respectiva, conforme portaria...). Do
contrário, esses municípios poderão Ter sua condição de gestão alterada. Já
para os novos municípios que pleitearem a habilitação em GPSM, este processo
deve ser conduzido de acordo com a previsão do PDR e depende da adequada
preparação desses municípios, não tem prazo pré-determinado. Entretanto,
nenhuma região/microrregião de saúde será qualificada se os municípios-sede
não estiverem aptos para habilitação em GPSM.
Se
o estado não encaminhar o Plano Diretor de Regionalização dentro do prazo
determinado, os municípios devem continuar se habilitando conforme a NOAS, se a
CIB assim o entender?
A
habilitação de municípios em GPAB-A pode começar antes mesmo da conclusão
do PDR, de acordo com a avaliação dos municípios. Já a habilitação em GPSM
de acordo com a NOAS só pode se dar após a aprovação do PDR. Se o estado não
encaminhar o PDR no prazo previsto, os municípios têm o direito de voltar a
pleitear na CIB a habilitação em GPSM pelos critérios da NOB 96.
Se
não houver adesão ao Cartão SUS, poderá um município se habilitar ou uma
microrregião se qualificar? (incluir, com referência, nos capítulos Qualificação
e/ou Cartão SUS?)
Segundo
a NOAS, para que o município se habilite na condição de GPAB-A ou em GPSM,
uma de suas responsabilidades consiste na adesão ao cadastramento nacional dos
usuários do SUS segundo a estratégia do Cartão Nacional de Saúde. Portanto,
para que o município se habilite, ele deve ter ao menos uma estratégia
desenhada para o desencadeamento desse processo. Já no que diz respeito ao
processo de qualificação, também será avaliado se os diversos municípios
que compõem a região/microrregião a ser qualificada já desencadearam o
processo de cadastramento dos usuários para a implantação do Cartão Nacional
de Saúde.
Existem
recursos novos definidos para o Plano de Investimentos?
Um
dos principais aportes de recursos novos são os oriundos da Emenda
Constitucional 29, que obriga os três níveis de governo executarem um
percentual dos seus recursos na saúde. Uma grande oportunidade para a aplicação
desses recursos é a vinculação ao processo de regionalização,
principalmente no que diz respeito ao preenchimento das lacunas assistenciais
identificadas no processo de diagnóstico do PDR.
Outra
fonte está identificada na Portaria GM/MS nº 544, de 11 de abril de 2001, que
orienta a celebração de convênios de investimentos em saúde entre o MS e
outros níveis de governo, que podem ser aqueles encaminhados diretamente pelos
outros níveis de governo ou os relacionados às emendas parlamentares. Nesta
portaria os critérios a serem considerados na avaliação das propostas de
celebração de convênios são:
-
aprovação do PDR do estado pelo Ministério da Saúde;
-
inclusão do investimento em questão entre os indicados como prioritários
no PDR do
estado;
-
pertinência do investimento para organização de módulos
assistenciais;
-
direcionamento do investimento para unidades públicas de saúde.
Deve-se
destacar que a necessidade de investimentos em cada situação concreta somente
poderá ser aferida a partir da análise qualitativa do PDR de cada estado, que
explicita a população abrangida e os recursos assistenciais já disponíveis
nos módulos assistenciais de cada região/microrregião de saúde.
O
Plano de Investimentos é exclusivo para referências especializadas? Poderá
contemplar investimentos para a Atenção Básica?
O
PDI não
deve ser exclusivo para referências especializadas. A sua elaboração deverá
contemplar desde a organização da atenção básica, até os recursos
assistenciais destinados a alta complexidade, conforme os critérios e
diretrizes definidos no PDR do estado e o diagnóstico de lacunas assistenciais
para o processo de regionalização.
Qual
a diferença entre módulo assistencial e microrregião?
Um
módulo assistencial consiste em uma área territorial com resolubilidade para o
primeiro nível de referência da média complexidade e pode ser um conjunto de
municípios em GPABA e um município em GPSM (suficiência do EPM1 para sua
população e população adscrita), ou apenas um município em GPSM (suficiência
do EPM1 só para sua própria população). Está estabelecido que uma
microrregião deve garantir atendimento com uma complexidade assistencial
superior ao primeiro nível de referência da média complexidade, devendo ser
formada por um conjunto de módulos assistenciais.
Numa
região constituída por 6 (seis) municípios, todos na gestão plena da atenção
básica, embora um deles não tenha condições de resolubilidade, qual a
possibilidade de constituírem um módulo assistencial, considerando a
incapacidade de organização desse município e considerando ainda que dois
deles teriam condições de sede de módulo?
Uma
das premissas para constituição dos módulos assistenciais é que todos os
municípios estejam habilitados em GPABA e apenas um em GPSM. Se isso não for
possível, não poderá haver a qualificação da microrregião. É interessante
que o estado, juntamente com os municípios, não poupem esforços no sentido de
organizar todos os municípios a avançarem para a GPABA, seja contemplando
recursos no PDI, seja na cooperação técnica para estruturar áreas deficitárias.
Se
dois municípios têm condições de serem sedes de módulo, deve-se fazer uma
análise da capacidade que cada um deles dispõe em atender os municípios
adscritos, e conformar, desta forma, dois módulos assistenciais.
Município-sede
de Módulo Assistencial deve, obrigatoriamente, estar habilitado em GPSM. E os
Municípios-Pólos?
Os
municípios-sede de módulo assistencial, segundo a NOAS, devem obrigatoriamente
estar habilitado em GPSM.
Em
relação aos municípios-pólo a habilitação em GPSM não é obrigatória mas é desejável.
Um
município pode contratar prestadores em outro município?
Não.
O processo normativo do SUS veda tal procedimento. De acordo com a NOB-96
“quando o serviço requerido para o atendimento da população estiver
localizado em outro município as negociações para tanto devem ser efetivadas
exclusivamente entre os gestores municipais (...) Assim, a relação desse
gerente deve ocorrer somente com o gestor do município onde o estabelecimento
está sediado, seja para atender a população local, seja para atender a referenciada de
outros municípios.” Essa relação deve ser mediada pelo estado tendo como
instrumento de garantia a PPI.
A
realização da Programação Pactuada e Integrada – PPI – passa a ser
obrigatória após a edição da NOAS e de sua regulamentação?
Sim.
A NOAS determina que todos “as unidades da federação deverão encaminhar ao
Ministério da Saúde4 uma versão consolidada da Programação Pactuada e
Integrada/PPI” (NOAS, Cap. II, Item 24).
A
Portaria n°
483/GM, de 06/04/01, que regulamenta o processo da PPI também é clara ao
afirmar que as unidades federadas devem apresentar à SAS os produtos do
processo da PPI, como a cópia da publicação no Diário Oficial do Estado dos
limites de recursos federais para o financiamento da assistência para todos os
municípios, aprovados na CIB, independente do tipo de habilitação municipal e
da forma vigente de repasse dos recursos; documento, aprovado na CIB, contendo a
periodicidade para a revisão dos limites financeiros municipais, bem como um
“quadro síntese” dos critérios e parâmetros de distribuição de recursos
adotados.
Os
estados e municípios são obrigados a utilizar o instrumento eletrônico de
programação da assistência elaborado pelo Ministério da Saúde, o SIS PPI?
Não.
Os estados poderão elaborar os instrumentos de programação que julgarem mais
adequados para o estágio de desenvolvimento do processo de planejamento e
programação do SUS estadual. Os instrumentos, porém, deverão ser coerentes
com os princípios e diretrizes nacionais do processo de programação da assistência
definidos na NOAS, na Portaria n° 483/GM, de 06/04/01, que regulamenta o
processo da PPI, e no documento “Organização e Programação da Assistência:
subsídios para a programação da assistência ambulatorial e hospitalar”.
O software SIS PPI está disponível para todos os estados, inclusive o seu
“programa fonte”, para as implementações e adaptações que os estados
julgarem necessárias ou oportunas. Módulos desenvolvidos por um estado poderão
ser utilizados por outros e adotados nas próximas versões.
A
PPI atual será uma PPI 2001 ou já uma PPI 2002? Isto é, qual a abrangência
temporal das propostas de limites financeiros gerados no processo de PPI em
andamento?
Diferentemente
das programações anteriores dos recursos de custeio do SUS para a assistência,
admite-se que a PPI, como estabelecido pela NOAS, tem sua abrangência temporal,
isto é, “passa a valer” tão logo os estados consigam compatibilizar as
propostas municipais aos limites financeiros disponíveis e tenham sua aprovação
pelo Ministério da Saúde. Lembre-se que um dos produtos do processo da PPI é
a definição da periodicidade mínima para a revisão rotineira dos limites
financeiros municipais. Espera-se, portanto, que o processo de programação
apresente um grande dinamismo, dispondo os estados de uma PPI sempre atualizada,
com os critérios de distribuição, limites financeiros municipais e pactos de
metas para cobertura de referência acompanhando pari passu a dinâmica de
funcionamento do sistema.
Os
recursos estaduais e municipais para a assistência devem ser programados
conjuntamente no processo de PPI?
Sim.
É desejável que os recursos estaduais e municipais destinados ao custeio das ações
e serviços de saúde devam ser programados conjuntamente, num mesmo processo. O
co-financiamento da assistência, inclusive, é um preceito legal previsto no
inciso XI, do Artigo 7, da Lei n° 8080, de 19/09/90, a “Lei Orgânica da Saúde”,
ao considerar como um princípio do sistema “a conjugação dos recursos
financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência
à saúde da população”. O instrumento atual de programação adotado
nacionalmente, no entanto, restringe sua abrangência aos recursos federais de
custeio da assistência à saúde.
Ao
regulamentar o processo da PPI, a Portaria n° 483/GM, DE 06/04/01, estabeleceu
que “os recursos estaduais e municipais destinados ao SUS, inclusive às ações
e serviços assistenciais de saúde, deverão ser explicitados e seus valores
apresentados segundo a abertura programática definida na Portaria n° 42, do
Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão, de 14 de abril de 1999,
publicada no DOU de 15 de abril de 1999 e conforme o Sistema de Informação e
Orçamentos Públicos – SIOPS”. A referida portaria n° 42 estabelece as
“funções” e “sub funções” orçamentárias, já exigidas para a
elaboração dos orçamentos estaduais a partir do exercício financeiro de 2000
e para os municípios a partir do exercício financeiro de 2002. A abertura a
ser adotada pelo SIOPS para a coleta de dados dos orçamentos estaduais
encontra-se ainda em fase de negociação com o CONASS.
Os
estados podem enviar propostas de programação que excedam os limites
financeiros estaduais estabelecidos?
Não.
Os estados, em conjunto com os municípios, devem ajustar seus critérios de
distribuição e parâmetros de programação aos recursos disponíveis. No caso
dos recursos federais destinados ao custeio das ações e serviços de saúde os
seus limites estaduais se encontram publicados em portarias do Ministério da Saúde.
Se a PPI envolver a programação de recursos estaduais ou municipais estes
limites poderão ser extrapolados desde que possam ser cobertos com estes mesmos
recursos.
Que
parâmetros assistenciais a PPI deve adotar? São aqueles contidos na Consulta Pública
da Secretaria de Assistência à Saúde?
Os
parâmetros e demais critérios de distribuição de recursos utilizados na PPI
devem ser objeto de negociação preliminar entre o estado e os municípios e
aprovados na CIB. Os parâmetros colocados em Consulta Pública se caracterizam
por representar referenciais emanados de recomendações técnicas ou proposições
de especialistas, constituindo-se como balizadores de necessidades
assistenciais. O SUS, no entanto, não dispõe de recursos de custeio para a
cobertura da totalidade daquelas estimativas de necessidade, o que obriga o
ajuste das necessidades estimadas aos recursos realmente disponíveis. Essa
mesma lógica se aplica às concentrações obtidas nas simulações permitidas
pela utilização das Bandas Paramétricas incorporadas no simulador de parâmetros
do software SIS PPI. Naquele instrumento, o sistema informatizado indica, como
sugestão inicial, o limite inferior da banda adotada. O impacto financeiro do
parâmetro é simulado pelo sistema e, a partir de sucessivas aproximações aos
limites financeiros realmente disponíveis para o estado, estabelecem-se as
propostas de parâmetros médios para o estado.
As
bandas paramétricas utilizadas no instrumento eletrônico de PPI podem ser
alteradas pelo estado?
Sim.
O instrumento eletrônico da PPI, no módulo de “Simulação de Parâmetros”,
permite a simulação com qualquer número de desvios padrão, tanto para a
determinação do limite superior, quanto do limite
inferior. O instrumento permite, portanto, a simulação dos impactos
financeiros da adoção de determinado limite inferior, isto é, o custo de
garantir um mínimo de concentração de oferta médio para a população do
estado em relação à série histórica das demais unidades da federação.
Trata-se de uma forma de utilização mais flexível e inteligente da série
histórica, com vistas à consecução, na prática e de forma progressiva e
financeiramente viável, do princípio da equidade na distribuição da oferta
de serviços de saúde.
As
diferentes microrregiões de um estado têm que se qualificar todas ao mesmo
tempo?
Não.
A qualificação microrregional tem aspecto processual e poderá ocorrer em
momentos distintos para as diferentes microrregiões, desde
que cumpridos no âmbito estadual os requisitos descritos no artigo 9º
do capítulo IV da Instrução Normativa 02, de 06/04/2001.
Quais
as vantagens/benefícios da qualificação?
-
Para a população residente na área de abrangência da microrregião:
representa a garantia de se beneficiar do acesso à totalidade das ações e
serviços de saúde oferecidos no âmbito microrregional, assegurado
independente do seu município de residência.
-
Para os municípios adscritos:
representa a oportunidade de assegurar o acesso dos seus munícipes aos serviços
e ações localizados no âmbito microrregional, através da formalização do
Termo de Compromisso de Garantia de Acesso.
-
Para os municípios-sede de módulo:
representa a oportunidade de receber, per
capita e fundo a fundo, os recursos que correspondem ao EPM 1 e que deverão
financiar o acesso às ações e serviços tanto para os seus munícipes quanto
para os usuários dos municípios adscritos.
-
Para os municípios-pólo:
representa a oportunidade de promoverem a organização da sua rede assistencial
em função de uma lógica sistêmica e elevarem a qualidade das ações e serviços
prestados à população.
-
Para o estado:
representa a oportunidade de definir claramente as responsabilidades entre o
estado e os municípios na gestão do SUS, conformando sistemas funcionais
referidos a territórios delimitados e a populações definidas. Para isso, a
NOAS disponibilizou mecanismos de inter-relacionamento entre gestores – o
Termo de Compromisso de Garantia de Acesso e o Termo de Compromisso entre Entes
Públicos – que garantirão o acesso dos usuários às ações e serviços nos
níveis de complexidade mais adequados à resolução de seus problemas de saúde,
otimizando a utilização dos recursos disponíveis no estado.
-
Para o Ministério da Saúde:
representa a possibilidade de promover maior eqüidade na alocação dos
recursos federais destinados ao custeio da assistência pelo incremento do
volume absoluto das transferências fundo a fundo de recursos calculados em base
per capita e sua proporção no total
das despesas do Ministério, e avançar no processo de descentralização com ênfase
na regionalização.
-
Para as unidades públicas sob gestão de outro nível de governo:
representa a oportunidade de deixarem de ser remunerados por produção e
passarem a receber recursos por metas estabelecidas de comum acordo.
Para
a qualificação, o que é exigido em relação aos leitos hospitalares?
A
exigência consiste em assegurar, no município-sede dos módulos asssistenciais
que compõem a microrregião, a existência de leitos hospitalares
para parto normal, primeiro atendimento em clínica médica e pediatria.
Diferentemente do primeiro nível de média complexidade ambulatorial é
desnecessário que o município-sede apresente suficiência de leitos.
Como
se dará a referência interestadual? Quem paga a AIH? Como será feita essa
cobrança?
As
referências interestaduais deverão estar previstas em função da PPI e do PDR.
Caberá às SES, através das suas Comissões e quando necessário com a
participação do Ministério da Saúde, criar os mecanismos para fazer as
pactuações.
As
cobranças e pagamentos dos procedimentos realizados nestes pacientes
encaminhados deverão ser asseguradas através de Câmaras de Compensação
interestaduais.
Um
município pode encaminhar as suas referências para mais de um município-sede
de módulo?
Não.
A referência para o módulo é unicêntrica para EPM-1; ou seja, para esse nível
de referência, o encaminhamento só pode ser feito para o município-sede do módulo
assistencial. Nos casos de maior complexidade, a referência poderá ser
policêntrica.
O
município em GPSM é obrigado a ser referência (sede de módulo ou pólo-microrregional
) para outros?
Não.
Essa obrigatoriedade só se configura quando esse município for sede de módulo
assistencial e referência para os municípios adscritos.
Há
a possibilidade de que o município seja habilitado em gestão plena sem que se
constitua, compulsoriamente, em referência para municípios adscritos. A condição
para que isso ocorra é que ele tenha sido identificado no PDR como
auto-suficiente na oferta do EPM-1 apenas para a população residente no seu
território.
O
que acontece se um município, apesar de ter condições para ser sede de módulo
assistencial, não quiser ou não tiver capacidade para atender todos os outros
municípios? (incluir, com referência, também no capítulo Módulo
Assistencial?)
Caso
1 – não quiser: embora haja a necessidade de pelo menos um município
em GPSM em cada módulo, não há como forçar nenhum deles
se constituir em referência para os demais. No entanto, é desejável
estabelecer um processo de negociação em que pelo menos um desses municípios
seja sede de módulo e receba os recursos correspondentes à população
referenciada.
Caso
2 – não tiver capacidade para atender outros municípios: o município
poderá, desde que comprove capacidade, se constituir como módulo assistencial
apenas para a população residente no seu território. É desejável,
entretanto, que a PPI contemple investimentos para capacitá-lo.
Um
município pode encaminhar as referências do primeiro nível da média
complexidade para um município não contíguo?
A
referência para o primeiro nível da média complexidade é para a sede do módulo
assistencial.
A
divisão dos estados em módulos assistenciais tem sido concebida numa
perspectiva de territorialização, garantia de acesso, integração dos municípios
nas microrregiões do estado e está fortemente atrelada à organização da
assistência, visto que corresponde a um nível mínimo de resolutividade da
atenção.
Assim,
o objetivo central ao ser definido por ocasião da elaboração e pactuação do
PDR é o de assegurar o acesso da sua população de forma ágil, o mais próximo
possível de sua residência, sendo recomendável
que os módulos conservem contiguidade
territorial entre o município-sede e os demais municípios que o integram.
Entretanto, pode eventualmente existir no módulo um município que não seja
contíguo ao município-sede, mas que apresente via de acesso fácil. O
importante é identificar qual o município-sede
mais próximo e acessível para a população do município que
referencia.
Um
município habilitado em GPAB que tenha um serviço de primeiro nível de referência
com capacidade maior que a necessidade de sua população poderá, por acordo
com o município-sede do módulo assistencial, atender a população de um município
vizinho?
A
NOAS estabelece que a referência para o EPM 1 seja unicêntrica, ou seja, cada
município adscrito deverá ter como referência para o conjunto de
procedimentos que compõem o EPM1 apenas o município sede de módulo,
devidamente habilitado em GPSM, que receberá fundo a fundo, uma vez qualificada
a região, os recursos per capita correspondentes
ao total da população sob sua responsabilidade assistencial.
Como
estimar as referências intermunicipais para a área ambulatorial se o Sistema
de Informações Ambulatorial – SIA/SUS não tem o dado de procedência?
São
raras atualmente no país as experiências de implantação de sistemas de
acompanhamento de fluxos de pacientes para referências intermunicipais no EPM 1
e para os demais procedimentos de média complexidade ambulatorial, sendo a
implantação do Cartão SUS, certamente, a estratégia que virá suprir esta
necessidade.
No
momento atual, é recomendável que a negociação entre gestores seja o
instrumento de superação desta dificuldade, recomendando-se que as SES e SMS
assegurem o espaço de discussão e análise pelos gestores da situação atual
e planejem, de forma conjunta, os instrumentos a serem utilizados para o
monitoramento do que foi pactuado no âmbito estadual e municipal.
O
que é PDR?
PDR
- Plano Diretor de Regionalização
é um instrumento a ser utilizado pelos Estados e Distrito Federal para ordenar
o processo de Regionalização
da Assistência. É o
produto de um processo de planejamento integrado , coordenado pelas SES ,
discutido e pactuado pelo conjunto
de seus municípios, visando
a conformação de redes de
atenção articuladas, referidas a territórios
delimitados , com população adscrita.
Visa
a reorganização e otimização da rede de
atenção do SUS.
Em
termos práticos, o PDR é um documento
justificando o desenho (um mapa) da
organização do território
estadual, que retrata a proposta de regionalização da Assistência com
as regiões/microrregiões/macrorregiões
de saúde e módulos assistenciais, com identificação dos municípios
sede de módulos , municípios polo
e demais municípios adscritos.
Para
sua elaboração considera-se a capacidade da rede instalada ,
as necessidades da população, as lacunas assistenciais, os fluxos de
referência e contra referência dos pacientes, as características geográficas,
as metas e
prioridades a serem
implementadas e as
responsabilidades intergestores para
garantia do acesso da população a todos os níveis de atenção.
Faz-se
importante destacar que para fins
de celebração de convênios entre
o Ministério da Saúde e os
demais níveis de Governo, um dos critérios estabelecidos
pelo nível federal é a
aprovação do PDR ( PT MS/GM n.º 544 de 11/04/2001).
Para
que serve o PDR ?
PDR
é o instrumento do planejamento que deverá ser utilizado para:
-
ordenar o processo de regionalização
a ser instituído nos Estados e no
Distrito Federal;
-
promover o processo de Regionalização
da Assistência de forma mais equânime
consolidando o processo de descentralização e os princípios do SUS;
-
reorganizar e otimizar a rede de serviços nos estados, conformando um sistema
de atenção funcional e resolutivo em todos os níveis ;
-
fortalecer a capacidade de gestão do SUS, estabelecendo
de forma mais
clara
as responsabilidades dos gestores no sistema;
-
subsidiar a elaboração da
PPI;
-
pactuar os fluxos de referência e
contra referência;
-
estabelecer e firmar os Termos de Compromisso de Garantia
de Acesso;
-
identificar lacunas assistenciais e necessidades de investimento;
-
promover o processo de qualificação das microrregiões da assistência e
repasse fundo a fundo do per
capita nacional para o 1º nível de referência da média complexidade
ambulatorial ( anexo III – NOAS); e
-
elaborar o PDI - Plano Diretor de
Investimentos e priorização da alocação de recursos para investimento.
A
quem compete a sua elaboração?
Cabe
às Secretarias Estaduais de Saúde e
do Distrito federal a elaboração do PDR, juntamente com as SMS, em consonância
com a Agenda Nacional / Estadual e
o Plano Estadual de Saúde. Deve
ser aprovado pela CIB e pelo CES.
Na
prática,
para elaboração do PDR , tem-se observado
que a maioria das Secretarias Estaduais de Saúde tem optado por:
-
criação de
grupos técnicos de trabalho para a elaboração do desenho preliminar de
Regionalização ( esboço do PDR), com a participação do COSEMS. Nesta fase,
são formalizados os GT para definição
de critérios para o estabelecimento de unidades de organização
territorial, realização do diagnóstico
da rede, identificação de fluxos de referência intermunicipais e
interestaduais, identificação de lacunas
assistenciais e elaboração geral
do Plano de Trabalho com cronograma
e formas de acompanhamento e avaliação.
-
realização de oficinas regionais
de trabalho para apresentação e discussão do esboço do PDR. Neste momento, o
esboço apresentado poderá sofrer
alterações propostas pelos representantes dos municípios;
-
após as adequações e pactuações, consolidação da PPI, elaboração
do Plano Diretor de Investimentos, elaboração da versão
final do PDR;
-
encaminhamento do PDR para
apreciação e aprovação na CIB e no CES ;
-
PDR apreciado e aprovado, encaminhamento à CIT.
O
PDR pode ser revisto ou modificado?
Quando e sob quais condições?
Sim.
O PDR pode ser revisto e poderá
ser modificado a partir de alterações que ocorrem
o âmbito do processo de Regionalização,
tais como revisão periódica da PPI, alteração na capacidade da rede
instalada , ajustes nas referências etc.,
desde que acordado e pactuado nas instâncias de deliberação e de
controle social e respeitados os fluxos de tramitação descrito no artigo 7 do
capitulo II da instrução normativa GM/MS n.º 2,
publicada em 06 de abril de 2001.
As
referências apontadas no PDR devem obedecer à capacidade instalada existente?
O
PDR deve identificar, entre outros elementos, os fluxos de referências
intermunicipais, considerando a capacidade instalada existente e o Plano Diretor
de Investimentos. Portanto, devem estar previstas nos planos de regionalização
as alterações dos fluxos de referência decorrentes da realização de novos
investimentos. Já os fluxos de referência estabelecidos na PPI devem respeitar
a capacidade instalada no momento de sua elaboração, de forma que os
encaminhamentos da população correspondam à real capacidade de atendimento
pelos serviços existentes. À medida que houver a abertura/contratação e
efetivo funcionamento de novos serviços, a PPI deverá ser ajustada em função
das alterações dos fluxos.
Enquanto
não for implantado o Plano Diretor de Investimento, como se serão feitas as
referências entre os municípios?
Serão
feitas de acordo com a capacidade instalada existente, considerando as
prioridades de encaminhamento e pactos estabelecidos no processo de programação
e entre os gestores.
A
divisão das Regiões , Micro e
Macrorregiões deve refletir a atual Divisão Administrativa do Estado ?
Não
necessariamente. A proposta de
Regionalização da Assistência
implica na definição de espaços territoriais de planejamento em saúde,
visando garantir o acesso da
população aos serviços e ações nos
diferentes níveis de complexidade da
atenção e busca
propiciar a
integração e cooperação entre os municípios de uma mesma região.
Para
esta definição são priorizados as necessidades da população,
parâmetros e indicadores de saúde,
as características sanitárias, epidemiológicas e geográficas, as
condições para acesso da população
aos municípios sede e municípios pólos, a contiguidade entre os
municípios entre outros critérios.
Quais
os subsídios a serem apresentados no PDR para elaboração da PPI?
-
Diagnóstico da situação de saúde (perfil social, demográfico e epidemiológico)
da população;
-
Identificação dos problemas de saúde prioritários que necessitem de intervenção;
-
Metas e prioridades estabelecidas pelo governo em consonância com a Agenda
Nacional, Estadual e Plano de
Metas;
-
Parâmetros de cobertura e de produção assistencial;
-
Analise da capacidade instalada;
-
Fluxos de usuários - Intermunicipais
e Interestaduais (ambulatorial e hospitalar);
-
Análise da situação geográfica dos
municípios / micro /regiões etc.
Há
um número mínimo de habitantes, definido pela NOAS, exigido para que um município
assuma a Gestão Plena do Sistema?
Não,
todos os municípios têm o direito de
pleitear as condições de gestão explicitadas pela NOAS. Entretanto
faz-se importante lembrar que
cada condição de gestão significa o cumprimento de requisitos e de
responsabilidades de gestão diferenciadas conforme a NOAS e suas regulamentações.
Municípios
muito pequenos podem se habilitar desde que tenham população de abrangência
que permita a economia de escala para realização de procedimentos e ações de
EPM1 previsto na NOAS.
O
que deve caracterizar um módulo assistencial ?
Um
módulo assistencial é uma base territorial caracterizada pela capacidade de
atenção ao primeiro nível de referência da média complexidade de acordo com
a definição do PDR.
O
módulo assistencial pode ser constituído por um ou mais municípios; ou seja,
ele pode ser um módulo atendendo sua própria população ou ele pode agregar
outros municípios em sua área de abrangência.
O
que deve caracterizar uma Região , Microrregião e Macrorregião de saúde ?
Os
critérios para definição são definidos no âmbito de cada Estado, devendo
ser consideradas as características geográficas, epidemiológicas, oferta de
serviços existentes, faculdade de acesso, etc.
Qual
a diferença entre uma Microrregião e um Módulo Assistencial?
Uma
microrregião é composta por módulos assistenciais. Além disso, a microrregião
deve oferecer ações de complexidade maiores que aquelas ofertadas no módulo
assistencial, conforme previsto na IN 02/01, art. 8º. Vale ressaltar que, a
critério da SES, outras variáveis poderão ser definidas no desenho do PDR de
modo a permitir uma melhor cobertura assistencial em todo território do Estado.
Qual
o objetivo prático da Agenda Nacional, Estadual e Municipal no processo de
Regionalização?
·As
agendas de Saúde (Nacional, Estadual e Municipal) são fundamentais
para o processo de planejamento da gestão pois definem prioridades. Desta
forma, orientam a elaboração dos Planos de Saúde, do Quadro de Metas, dos
orçamentos anuais e programação das ações.
Qual
a instância de recurso do município quando não for cumprido o termo de
compromisso para Garantia de Acesso?
A
CIB - Comissão Intergestores Bipartite conforme Anexo 4 da NOAS -
Clausula 6 item IV- Anexo 4 – NOAS 01/2001.
