ANEXO II

PROTOCOLOS DE ORTOPEDIA

Parte A1

FLUXOGRAMA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE EM ORTOPEDIA

ARTROPLASTIAS

1 - A avaliação do paciente deverá ser efetuada no ambulatório de ortopedia

2 – Paciente com indicação cirúrgica de artroplastia

2.1 – O médico assistente emite o Registro Brasileiro de Próteses Articulares e preenche os campos I, II e III.

2.2 – O paciente é encaminhado ao Gestor para autorização previa do procedimento.

2.3 – O médico avalia caso a caso e autoriza conforme as diretrizes para implantes de próteses articulares ortopédicas.

3 – Classe I:

Classe II :

Classe III :

3.1 – Se não autorizado o paciente é encaminhado para tratamento clinico.

3.2 - Se autorizado o paciente é encaminhado para Hospital cadastrado em alta complexidade em ortopedia.

4 – O médico assistente preenche os campos IV, V, VI, constantes do Formulário de Registro de Próteses.

5 – O hospital emite laudo para autorização de internação hospitalar-AIH, anexa o Formulário de Registro preenchido.

6 – Encaminha ao Gestor para autorização da AIH e registro com a descrição das próteses.

7- Após a alta do paciente deve ser preenchido o campo VII do Formulário de Registro de Próteses.

8 – Inclui os dados no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

9 – Em caso de revisão segue as definições da ABNT.

10 – A 1ª via da documentação deve ser arquivada no prontuário médico e a 2ª via no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

Parte A2

DIRETRIZES PARA O IMPLANTE DE PRÓTESES

ARTICULARES ORTOPÉDICAS

A necessidade de normatizar as indicações e as diversas possibilidades técnicas das intervenções ortopédicas realizadas com implante de próteses articulares seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica, considerando-se ainda a etiologia da artropatia, a idade do paciente e o resultado dos exames complementares, conforme segue:

Classe I: Há consenso quanto à indicação do implante ou prótese articular. O consenso é resultado de estudos randomizados ou de opinião majoritária de especialistas.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação do implante ou prótese articular.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação do implante ou prótese articular.

O uso destes dispositivos protéticos articulares, como substituição à articulação, serão agrupados em 5 (cinco) divisões, conforme as articulações envolvidas.

A - Diretrizes para Implante de Próteses Articulares do Ombro

Classe I:

1. Artrose glenoumeral

2. Artropatia degenerativa do manguito sintomática

3. Fratura em 4 partes e cominutiva da cabeça do úmero

4. Necrose da cabeça do úmero

5. Doença reumática

Classe II:

6. Pseudoartrose do úmero proximal

7. Fratura em 3 partes do úmero

9. Seqüela de artrite séptica

Classe III:

10. Fraturas que não sejam cominutivas (3 ou 4 partes ou da cabeça do úmero)

11. Qualquer indicação acima com lesões neurológicas associada no ombro

B - Diretrizes para Implante de Próteses Articulares do Cotovelo

Classe I:

1. Artrose do cotovelo

2. Seqüela de fratura

3. Doença reumática

4. Seqüela de artrite séptica

Classe II:

5. Pseudoartrose de fratura no cotovelo

Classe III:

6. Pacientes abaixo de 60 anos

7. Trabalhadores braçais

8. Atletas

C - Diretrizes para Implante de Próteses Articulares Digitais

Classe I:

1. Artrose interdigital primária

2. Artrose metarcarpofalangeana primária

3. Doença Reumática

4. Seqüela traumática

Classe II:

1. Seqüela de Artrite Séptica

Classe III:

1. Trabalhadores braçais

D - Diretrizes para Implante de Próteses Articulares do Quadril

Classe I:

1. Artrose primária

2. Falha prótese prévia

3. Artrose secundária a necrose avascular, pós traumática e a doenças metabólicas

4. Doença reumática

5. Fraturas deslocadas do colo femoral

6. Revisão de artrodese

7. Falha de Osteotomia

Classe II:

8. Artrose pós artrite séptica

9. Artrose em pacientes jovens

10. Pseudoartrose proximal do fêmur

11. Algumas fraturas do colo fêmur

Classe III:

12. Artrose primária ou secundária paciente assintomático

13. Infecção ativa do quadril

E - Diretrizes para Implante de Próteses Articulares do Joelho

Classe I:

1. Artrose primária acima 60 anos

2. Artrose secundária doença Reumática

3. Artrose secundária a trauma

4. Falha prótese prévia

5. Falha de Osteotomia

Classe II:

6. Artrose primária abaixo 60 anos

7. Artrose pós artrite séptica

10. Artropatia de Charcot

11. Anquilose ou Artrodese em boa posição

12. Doenças neuromusculares com perda força musculatura quadricipital

13. Obesidade Grau III

Classe III:

14. Artrose primária ou secundária paciente assintomático

15. Artrose primária em abaixo 45 anos jovem

16. Artrose Unicompartimental em paciente jovem

17. Infecção ativa do joelho

Parte A3

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES

ARTICULARES ORTOPÉDICAS

Parte A4

TABELA DE CÓDIGOS PARA PREENCHIMENTO

DO FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES

ARTICULARES ORTOPÉDICAS

I - DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

SEXO

M – Masculino

F – Feminino

RAÇA

B – Branca

N – Negra

M – Mestiça

A – Amarela

D – Dado não definido

II - DADOS CLÍNICOS

Fatores de Risco

01 – Osteoartrose (O)

02 – Doença Reumatológica (R)

03 – Artrose Pós-traumática (T)

04 – Necrose Asséptica (N)

05 - Artrite Séptica (AS)

06 – Uso de corticóide (C)

07 – Artropatia Degenerativa do Manguito (M)

08 – Displasias do quadril (Q)

09 – Doença neurológica (DN)

10 – Diabete (D)

11 – Obesidade (F)

12 – Alcoolismo (A)

13 - Pacientes idosos (I)

14 – O + R

15 – O + C

16 – R + C

17 – R + C + F

18 – O + D + F

19 - O + F + A

20 – N + I

21 – DR + I

22 – NA + I

23 – Q + O

24 – O + I

25 - Outro

Cirurgia Articular prévia

1 – Não realizada

2 – Osteotomia

3 – Artroplastia Parcial

4 – Artroplastia Total

Cirurgia de Ortopédica prévia

1 – Não realizada

2 – Osteotomia

3 – Outra

Indicação Clínica

Sintomas/Motivo do Implante

01 – Assintomático

02 – Claudicação não limitante (>200m)

03 – Claudicação moderada (50 – 200m)

04 – Claudicação severa (< 50m)

05 – Dor em repouso

06 – Incapaz de usar o membro

07 – Limitação funcional

08 – Instabilidade Articular

Grupo do Procedimento

1 – Artroplastia Ombro

2 – Artoplastia Cotovelo

3 – Artroplastias Digitais

5 – Artroplastia Quadril

6 – Artroplastia Joelho

Classe

1 – Classe I

2 – Classe II

3 – Classe III

Exames Não Invasivos

Rx, US, TC, RNM

1 – Não realizado

2 – Realizado, comprovando o diagnóstico e indicação

3 – Realizado sem confirmação precisa do diagnóstico

DADOS DE IMAGEM

Articulação Tratada

1 – Ombro

2 – Cotovelo

3 – Digital

4 – Quadril

5 – Joelho

Etiologia Provável

1 – Artrose primária

2 – Artrose secundária

3 - Artropatia generativa

4 – Necrose

5 – Seqüela de Trauma / Fratura

6 – Seqüela de artrite séptica

7 – Doença Neurológica com perda força musculatura quadricipital

8 – Trauma tratamento de fraturas da epífise do úmero cominutiva

9 – Pseudoartrose da epífise do úmero

10 -Artropatia degenerativa do manguito

11 - Outra

Lado Tratado

1 – Não se aplica

2 – Direito

3 – Esquerdo

4 – Ambos

IV -DADOS SOBRE O IMPLANTE

Informações sobre o Procedimento Realizado

- Médico Responsável (nome, por extenso, sem abreviaturas, assinatura e carimbo)

- Assinalar área de atuação (Ortopedia)

- SSM do Procedimento Realizado

- CID10 da patologia de indicação do procedimento

- Condição de Implante da Prótese

Cirurgia Primária

1- Sim

2- Não

Cirurgia de Revisão

1- Sim

2- Não

Cirurgia de Reconstrução

1- Sim

2- Não

Hospital (nome por extenso, sem abreviaturas, e carimbo)

CNPJ (antigo CGC) do Hospital – número completo (certificar-se de sua correção)

Data do Implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos)

IV.1 Informações que dizem respeito às características da prótese implantada propriamente dita.

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto.

IV.2 Dados sobre os componentes da Prótese Articular Implantada

Dados sobre cada componente, estas informações dizem respeito ao tipo de implante, definir S (sim) ou N (não) para o implante parcial ou total, cimentado. não cimentado ou hidrída e o tipo de enxertia usada.

01 – Acetábulo ou componente acetábular

02 – Cabeça ou componente de encaixe

03 – Enxerto ósseo autólogo

04 – Banco de Tecido Músculo Esqueléticogânico

05 – Biomaterial ou similar

V - DADOS SOBRE OS RESULTADOS

V.1 Métodos Quantitativos de Monitorização do Implante

Radiografia, Ecografia, cintilografia, proteina c reativa

1 – Sim

2 - Não

Resultado do Procedimento

Sucesso

1 – Sim

2 – Não

V. FARMACOLOGIA ADJUNTA

1 – Sim

2 – Não

Causas do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Infecção

3 – Sangramento

4 – Outra

Manejo do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Evolução clínica

3 – Revisão da artroplastia

4 – Reconstrução

5 – Cirurgia de emergência

Complicações Maiores

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Disfunção grave de órgão/membro tratado

3 – Rim

4 – Coração

5 – Cérebro

6 – Pulmão

7 - Fígado

8 – Intestino

9 - Partes Moles

10– Óbito

VI -DADOS SOBRE O FECHAMENTO DO ARQUIVO

Motivo para Fechamento do Arquivo

1 – Óbito ou complicação clínica grave, após implantação da prótese.

2 – Óbito ou complicação clínica grave por neoplasia maligna.

3 – Amputação do membro

4 – Revisão prótese

5 – Óbito

Parte A5

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES ARTICULARES ORTOPÉDICAS

O Registro Brasileiro de Próteses Ortopédicas tem por finalidade cadastrar todos os implantes ortopédicos em próteses articulares. Formando desta forma um registro nacional dos procedimentos que utilizam próteses articulares ósseas. Este banco de dados poderá ser acessado por qualquer profissional de saúde, hospital ou fabricante, ligado à área ortopédica, preservados os aspectos éticos, por meio de consulta a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Seu objetivo principal é formar uma base de dados sólida que permita aos órgãos governamentais e à Sociedade Médica orientar os investimentos na área da Saúde. Além disto, deverá ter importância fundamental para o acompanhamento dos pagamentos dos hospitais e fabricantes e/ou fornecedores, para a avaliação e acompanhamento dos pacientes submetidos ao implante e finalmente, para a validação da garantia dos produtos implantados.

Como as informações contidas no Registro Brasileiro de Próteses Articulares Ortopédicas são digitadas no final da internação do paciente e arquivadas de modo informatizado, é imprescindível que os formulários, em duas vias, sejam preenchidos com letra de forma legível, assinados pelo auditor médico do gestor local e pelo médico assistente, devidamente carimbados. A primeira via deste formulário ficará arquivada no prontuário do paciente, como documento legal, e a segunda será encaminhada do Centro de Controle de Próteses Articulares.

Os dados a serem cadastrados no Registro Brasileiro de Próteses Ortopédicas foram separados em seus grupos: Dados Pessoais, Dados Clínicos, Dados de Imagem, radiográficos, ecográficos, tomográficos e/ou a partir de ressonância magnética, Informações sobre o Procedimento realizado, Informações sobre o Implante, Resultados e Fechamento do Arquivo. É fundamental que os formulários sejam preenchidos corretamente, de acordo com o prontuário hospitalar do paciente.

I - DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Estes campos devem ser preenchidos com:

- Nome completo do paciente (sem abreviaturas), em letra de forma;

- Endereço onde o paciente reside (rua e complemento);

- CEP (Código de endereçamento postal, com oito dígitos), correspondente ao endereço de residência do paciente;

- Cidade onde o paciente reside;

- UF (Estado onde o paciente reside);

- Telefone do paciente (os 03 campos iniciais são destinados para o DDD e os restantes para o número do telefone do paciente).

- Sexo do paciente (vide tabela de código do formulário).

- Raça (vide tabela de código do formulário).

- Data de nascimento do paciente (dia, mês e ano com quatro algarismos).

- Autorização Prévia do Gestor local, devidamente carimbada.

II - DADOS CLÍNICOS

Este grupo de informações concentram-se nos dados clínicos prévios relevantes (incluindo os fatores de risco para a doença osteoarticular), procedimentos cirúrgicos ortopédicos e/ou articulares prévios, na indicação clínica ou motivo principal para o implante e nos exames não invasivos realizados previamente à intervenção.

Dados Clínicos Prévios.

Estes campos correspondem a informações relativas a condições prévias, que tenham influência na evolução da doença e/ou do procedimento executado.

- Fatores de risco – condições comprovadamente relacionadas ao aparecimento e evolução da doença osteoarticular. Optou-se pelos de maior influência ou maior relevância: osteoartrose (O), doença reumatológica (R), artrose pós-traumática (T), necrose asséptica (N), obesidade (F), uso de corticóide (C), artropatia degenerativa do manguito, artrite séptica Vide tabela de códigos do formulário, na qual há opções para fatores que apareçam isoladamente ou em combinações.

- Os procedimentos realizados previamente na articulação envolvida adquirem importância não só como morbidade que denota maior risco para o paciente mas também, como dado epidemiológico da doença osteoarticular avaliada globalmente. Em relação aos itens artroplastia com Implante Articular prévio e cirurgia de reconstrução, observe sempre se o procedimento que está sendo realizado é para o mesmo membro.

Indicação Clínica

Sintomas/motivo do implante

Foram considerados conjuntamente os sintomas e motivo para o implante por englobarem uma ampla variedade de indicações para diferentes territórios e apresentações da patologia articular, as condições clínicas gerais e a idade do paciente. Na situação de tumores são relevantes o grau do estadiamento. Deverá ser escolhida uma indicação principal para o procedimento ainda que mais de uma condição clínica esteja presente na apresentação.

Por exemplo, para o paciente com dor, limitação funcional ou ambas, escolher ambas se presentes, ao invés de dor se esta isoladamente não for o principal sintoma.

Grupo do Procedimento

Conforme estabelecido nas diretrizes para implante de prótese articular os procedimentos foram agrupados em 05 (cinco) itens para facilitação didática, conforme consta no anexo III-a desta portaria. Escolher o que adapta-se adequadamente.

Classe de Indicação

Este campo se refere às 03 (três) classes fundamentais de indicação cirúrgica, considerando-se a etiologia da artropatia, a idade do paciente e os resultados dos exames complementares.

Exames não Invasivos

Estes campos referem-se aos procedimentos não invasivos que tenham sido feitos ou não previamente ao procedimento. Entre as opções disponíveis além da não realização do exame constam se o mesmo comprova a indicação e o diagnóstico, ou se o mesmo não foi preciso ou suficiente para tal.

III - DADOS DE IMAGEM

Este grupo de informações refere-se aos dados obtidos da radiografia realizada previamente ou no ato da intervenção. Se necessário, poderão ser utilizados outros dados de imagem como ultra-sonografias e/ou ressonância magnética.

Dele constam: etiologia provável, território e lado tratado quando se aplicarem, condição do implante (eletiva ou urgência) e o item extensão da doença, aplicável a doença osteoarticular e que merece consideração especial.

- Articulação Tratada - deverá ser usado para especificar a articulação envolvida.

- Etiologia Provável – conforme códigos descritos na Parte A4 deste Anexo.

- Lado Tratado – conforme códigos descritos na Parte A4 deste Anexo.

IV – INFORMAÇÕES SOBRE O IMPLANTE E O PROCEDIMENTO REALIZADO

Este grupo de informações refere-se ao procedimento propriamente dito, constando dele os dados relativos ao operador, ao procedimento realizado (SSM) com o seu CID 10 respectivo, ao hospital em que foi realizado o implante, à data do procedimento e às características da prótese em especial.

Dados do Procedimento

- Médico responsável – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma. Segue-se, na mesma linha, a assinatura e o carimbo do operador, e sua área predominante de atuação.

- SSM – colocar o código do procedimento realizado (SIH/SUS)

- CID 10 – colocar o código da patologia que indicou a realização do procedimento

- Cirurgia primária, de revisão ou de reconstrução: assinalar a situação do procedimento.

- Hospital – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma e carimbo do hospital;

- CNPJ (antigo CGC) do hospital – depois de se certificar de que se trata do número correto, escreva-o na linha correspondente.

- Data do implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos).

IV.1 Dados sobre o Fabricante do Implante Articular

Estas informações dizem respeito às características da prótese propriamente dita.

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto;

IV.2 - Dados referentes aos Componentes do Implante Articular

- Componente acetabular

- Componente femoral, umeral, radial, cubital, tibial, ulnar e digital

- Uso banco de tecido músculo esquelético, enxerto ósseo autólogo ou biomaterial ou similar.

V- RESULTADOS

V.1. – Dados de Imagem sobre a Monitorização do Implante

- Indicar tipo de controle imagem, exame laboratorial no pós-operatório, se necessário.

V.2. - Farmacologia Adjunta

- Pós prótese, indicar as drogas empregadas, segundo as opções apontadas na tabela de códigos do formulário.

V.3 – Resultado do Procedimento

- O sucesso (opção 1) é caracterizado pelo desaparecimento dos sintomas pré-operatórios e pela recuperação funcional do membro e/ou da articulação tratada e ainda pela ausência de complicações maiores, a saber: cirurgia de emergência, disfunção grave de órgãos e óbito.

- Causas de insucesso – se o paciente tiver apresentado sucesso, opte pelo item 1 (não se aplica). Ler com atenção os itens de 2 a 7, na tabela de códigos do formulário, que caracterizam todas as causas de insucesso, antes de assinalar a opção correta.

- Manejo do insucesso – novamente, opte por 1 (não se aplica). Se houver sucesso. As opções de 2 a 5 referem-se aos manejos possíveis no caso de insucesso.

- Complicações maiores – assinale a opção 01, quando houver sucesso (não se aplica); a opção 02 refere-se a grave disfunção do órgão ou membro tratado. Caso haja grave disfunção de órgão ou membro não tratado escolha a opção especifica para a complicação (3.1 rim, 3.2 coração, etc.). Opte sempre pela complicação de maior significado (óbito, caso este seja o desfecho da complicação).

VI – FECHAMENTO DO ARQUIVO

Este campo deverá ser preenchido nas situações nas quais o paciente deixe de receber a prótese no local-alvo, o que pode ocorrer em três circunstâncias: opção 1: óbito ou complicação clínica grave (edema agudo de pulmão, acidente vascular cerebral etc.), após o médico ter colocado o implante, devido ao evento súbito. Opção 2: nos casos em que ocorrer impossibilidade técnica de avanço da cirurgia. Opção 3: morte por neoplasia maligna. Opção4: Reintervenção para revisão da prótese. Opção 4: amputação do membro.

Parte B1

FLUXOGRAMA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE EM ORTOPEDIA

ENDOPRÓTESES

1 - A avaliação do paciente deverá ser efetuada no ambulatório de ortopedia e/ou oncologia

2 – Paciente com indicação cirúrgica de Endoproteses

2.1 – O médico assistente emite o Registro Brasileiro de Endopróteses Articulares e preenche os campos I, II e III.

2.2 – O paciente é encaminhado ao Gestor para autorização previa do procedimento.

2.3 – O médico avalia caso a caso e autoriza conforme as Diretrizes para Implantes de Endopróteses Ortopédicas.

3 – Classe I:

Classe II :

Classe III :

3.1 – Se não autorizado o paciente é encaminhado para tratamento clinico.

3.2 - Se autorizado o paciente é encaminhado para Hospital cadastrado em alta complexidade em ortopedia e/ou oncologia.

4 – O médico assistente preenche os campos IV, V, VI, constantes do Formulário de Registro de Endopróteses.

5 – O hospital emite laudo para autorização de internação hospitalar-AIH, anexa o Formulário de Registro preenchido.

6 – Encaminha ao Gestor para autorização da AIH e registro com a descrição das próteses.

7- Após a alta do paciente deve ser preenchido o campo VII do Formulário de Registro de Próteses.

8 – Inclui os dados no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

9 – Em caso de revisão segue as definições da ABNT.

10 – A 1ª via da documentação deve ser arquivada no prontuário médico e a 2ª via no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

Parte B2

DIRETRIZES PARA O IMPLANTE DE

ENDOPRÓTESES ORTOPÉDICAS

A necessidade de normatizar as indicações e as diversas possibilidades técnicas das intervenções cirúrgicas que envolvam a utilização de substituição óssea por endopróteses, seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais, adaptadas da literatura médica considerando-se a etiologia oncológica ou não. Na situação dos tumores ósseos são considerados o grau de estadiamento, a possibilidade de ser um tumor primário ou metastático e o tipo histológico. Ou ainda, a idade do paciente, a seqüela de infecção, a extensão da fratura, conforme segue:

Classe I: Há consenso quanto à indicação do procedimento e seus respectivos implantes. O consenso é resultado de estudos randomizados ou de opinião majoritária de especialistas.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação do procedimento e seus respectivos implantes.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação do procedimento e seu implante.

O uso destes dispositivos protéticos, como substituição, fixação e/ou estabilização de ossos ressecados por cirurgia oncológica ou não, serão agrupados em 2 (duas) divisões, conforme o procedimento indicado.

A - Diretrizes para Implante de Endopróteses Ortopédicas em Patologia Oncológica

Classe I:

1. Tumores primários ósseos malignos com ressecção articular do ombro, cotovelo, quadril, joelho ou tornozelo pós quimioterapia.

2. Tumores metastáticos com ressecção articular do ombro, cotovelo, quadril, joelho ou tornozelo.

3. Fraturas patológicas por neoplasia maligna, articulares ou peri articulares.

5. Tumores primários ósseos malignos com ressecção diafisária do úmero, fêmur, ou tíbia pós quimioterapia.

6. Tumores metastáticos com ressecção diafisária de ossos longos.

Classe II:

1. Neoplasias de escápula.

2. Neoplasias de bacia.

3. Neoplasias da mão ou pé.

Classe III:

1. Perda segmentar óssea diafisária por fratura patológica.

B - Diretrizes para Implante de Endopróteses Ortopédicas em Patologias não Oncológicas

Classe I:

1. Seqüela de fraturas articulares graves com perda segmentar, do quadril, joelho, ombro ou tornozelo.

Classe II:

1. Neoplasias benignas ou doença pseudoneoplásica.

Classe III:

1. Perda segmentar óssea diafisária por fratura.

2. Seqüela de processos infecciosos.

Parte B3

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE ENDOPRÓTESES ORTOPÉDICAS

Parte B4

TABELA DE CÓDIGOS PARA PREENCHIMENTO DO

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE ENDOPRÓTESES ORTOPÉDICAS

I - DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Sexo

M – Masculino

F – Feminino

Raça

B – Branca

N – Negra

M – Mestiça

A – Amarela

D – Dado não definido

II - DADOS CLÍNICOS

Dados clínicos Prévios

Fatores de Risco

01 – Não relacionado (N)

02 – Patologia oncológica prévia (C)

03 – Patologia Proliferativa Benigna (B)

04 – Diabete (D)

05 - Sequela infecção (SI)

06 – Quimioterapia (Q)

08 - Pacientes idosos (I)

09 – Tabagismo (T)

10 – C + Q

11 – C + D

12 – C + T

13 – D + I

14 – D+ SI

15 – Q + I

16 – Outro

Cirurgia prévia

1 – Não realizada

2 – Sim

Quimioterapia prévia

1 – Não realizada

2 – Sim

Radioterapia prévia

1 – Não realizada

2 – Sim

Indicação Clínica

Sintomas / Motivo do Implante

01 – Assintomático

02 – Dor e limitação funcional

03 – Fratura patológica primária

04 – Fratura patológica metastática

05 – Fratura Grave

06 – Sequela de Infecção

07 – Doença Proliferativa

Grupo do Procedimento

1 – Patologia Oncológica

2 – Patologia Não Oncológica

Classe

1 – Classe I

2 – Classe II

3 – Classe III

Biópsia Incisional

1 – Não realizado

2 – Realizado, comprovando o diagnóstico e indicação

3 – Realizado sem confirmação precisa do diagnóstico

Biópsia Excisional do Tumor

1 – Não realizado

2 – Realizado, comprovando o diagnóstico e indicação

ETIOLOGIA

1 – Neoplasia maligna

2 – Sem Neoplasia maligna

Endoprótese Articular

1 – Ombro

2 – Cotovelo

3 – Quadril

4 – Joelho

5 – Tornozelo

6 – Fêmur

7 – Úmero

8 – Outro

III- DADOS DE IMAGEM

Radiografias, Ecografias, Tomografia e/ou Ressonância Magnética

1 – Conclusiva

2 – Não Conclusiva

IV - DADOS SOBRE O IMPLANTE E Informações sobre o Procedimento Realizado

Médico Responsável (nome, por extenso, sem abreviaturas, assinatura e carimbo)

Assinalar área de atuação (Ortopedia)

SSM do Procedimento Realizado

CID10 da patologia de indicação do procedimento

Cirurgia Primária ou de Revisão

Hospital (nome por extenso, sem abreviaturas, e carimbo)

CNPJ (antigo CGC) do Hospital – número completo (certificar-se de sua correção)

Data do Implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos)

Informações que dizem respeito às características da prótese implantada propriamente dita

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto.

Dados sobre os componentes da Prótese Articular Implantada

Dados sobre cada componente, estas informações dizem respeito ao tipo de implante, definir S (sim) ou N (não) para o implante parcial ou total, cimentado ou não cimentado e tipo de enxertia usada.

01 – Acetábulo ou componente acetábular

02 – Cabeça ou componente de encaixe

03 – Diáfise

04 – Enxerto ósseo autólogo

05 – Banco de tecido músculo esquelético e ossos

06 – Biomaterial ou similar

V - DADOS SOBRE OS RESULTADOS

Radiografia, Ecografia E OutroS

1 – Sim

2 - Não

TRATAMENTO COADJUVANTE

Quimioterapia/Radioterapia/Corticoterapia/Outro(s)

1 – Sim

2 – Não

Resultado do Procedimento

Sucesso

1 – Sim

2 - Não

Causas do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Infecção

3 – Sangramento

4 – Outra

Manejo do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Evolução clínica

3 – Revisão cirúrgica

Complicações Maiores

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Disfunção grave de órgão/membro tratado

3 – Rim

4 – Coração

5 – Cérebro

6 – Pulmão

7 - Fígado

8 – Intestino

9 - Partes Moles

10– Óbito

VI -DADOS SOBRE O FECHAMENTO DO ARQUIVO

Motivo para Fechamento do Arquivo

1 – Óbito ou complicação clínica grave, após implantação da prótese.

2 – Óbito ou complicação clínica grave por neoplasia maligna.

3 – Amputação do membro

4 – Óbito

Parte B5

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE ENDOPRÓTESES ORTOPÉDICAS

O Registro Brasileiro de Próteses Ortopédicas tem por finalidade cadastrar todos os implantes de endopróteses ortopédicas, formando desta forma um registro nacional dos procedimentos que utilizam endopróteses ósseas. Este banco de dados poderá ser acessado por qualquer profissional de saúde, hospital ou fabricante, ligado à área ortopédica e/ou oncológica, preservados os aspectos éticos, por meio de consulta a Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.

Como as informações contidas no Registro Brasileiro de Endopróteses Ortopédicas são digitadas no final da internação do paciente e arquivadas de modo informatizado, é imprescindível que os formulários, em duas vias, sejam preenchidos com letra de forma legível, assinados pelo auditor médico do gestor local e pelo médico assistente, devidamente carimbados. A primeira via deste formulário ficará arquivada no prontuário do paciente, como documento legal, e a segunda será encaminhada do Centro de Controle de Alta Complexidade Ortopédica.

Os dados a serem cadastrados no Registro Brasileiro de Endopróteses Ortopédicas foram separados em seus grupos: Dados Pessoais, Dados Clínicos, Dados de Imagem, radiográficos, ecográficos, tomográficos e/ou a partir de ressonância magnética, Informações sobre o Procedimento realizado, Informações sobre o Implante, Resultados e Fechamento do Arquivo). É fundamental que os formulários sejam preenchidos corretamente, de acordo com o prontuário hospitalar do paciente.

I - DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Estes campos devem ser preenchidos com:

- Nome completo do paciente (sem abreviaturas), em letra de forma;

- Endereço onde o paciente reside (rua e complemento);

- CEP (Código de endereçamento postal, com oito dígitos), correspondente ao endereço de residência do paciente;

- Cidade onde o paciente reside;

- U.F. (Estado onde o paciente reside);

- Telefone do paciente (os 03 campos iniciais são destinados para o DDD e os restantes para o número do telefone do paciente).

- Sexo do paciente (vide tabela de código do formulário).

- Raça (vide tabela de código do formulário).

- Data de nascimento do paciente (dia, mês e ano com quatro algarismos).

- Autorização Prévia do Gestor local, devidamente carimbada.

II - DADOS CLÍNICOS

Este grupo de informações concentra-se nos dados clínicos prévios relevantes (incluindo os fatores de risco para a doença óssea proliferativa ou patologia tumoral), procedimentos cirúrgicos prévios, na indicação clínica ou motivo principal para o implante e nos exames realizados previamente à intervenção.

II.1 Dados Clínicos Prévios

Estes campos correspondem a informações relativas a condições prévias, que tenham influência na evolução da doença e/ou do procedimento executado.

- Fatores de risco - condições comprovadamente relacionadas ao aparecimento e evolução de patologia oncológica, infecção e ou fratura grave, bem como fatores clínicos relevantes. Optou-se pelos de maior influência ou maior relevância: Patologia oncológica prévia (C), Patologia Proliferativa Benigna (B), Diabete (D), Seqüela infecção (SI), Quimioterapia (Q), Pacientes idosos (I), Tabagismo (T). Vide tabela de códigos do formulário, na qual há opções para fatores que apareçam isoladamente ou em combinações.

II.2 Indicação Clínica

II 2.1 – Sintomas / motivo do implante

Foram considerados conjuntamente os sintomas do motivo para o implante da endoprótese, este englobam uma ampla variedade de indicações e diferentes patologias, sejam elas benignas ou malignas. As condições clínicas gerais e a idade do paciente, bem como a situação de patologia maligna são relevantes, considerando-se aí o grau do estadiamento oncológico. Deverá ser escolhida uma indicação principal para o procedimento, ainda que mais de uma condição clínica esteja presente na apresentação.

Por exemplo, para o paciente com dor, limitação funcional ou ambas escolher ambas se presentes ao invés de dor se esta isoladamente não for o principal sintoma.

II 2.2 – Grupo do Procedimento

Conforme estabelecido nas diretrizes para implante endoprótese os procedimentos foram agrupados em 02 (dois) itens para facilitação didática, conforme consta no anexo das diretrizes desta portaria. Escolher o que adapta-se adequadamente.

II 2.3 – Exames e Local Tratado

Estes campos referem-se aos procedimentos tais como biópsias que tenham sido feitas ou não previamente ao procedimento. Entre as opções disponíveis além da não realização do exame, constam se o mesmo comprova a indicação e o diagnóstico, ou se o mesmo não foi preciso ou suficiente para tal. Relacionar a articulação ou diáfise óssea envolvida.

III - DADOS DE IMAGEM

IV – INFORMAÇÕES SOBRE O IMPLANTE E O PROCEDIMENTO REALIZADO

Dados do Procedimento

- Médico responsável – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma. Segue-se, na mesma linha, a assinatura e o carimbo do operador, e sua área predominante de atuação.

- SSM – colocar o código do procedimento realizado (SIH/SUS)

- CID 10 – colocar o código da patologia que indicou a realização do procedimento

- Cirurgia primária ou de revisão: assinalar a situação do procedimento.

- Hospital – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma e carimbo do hospital;

- CNPJ (antigo CGC) do hospital – depois de se certificar de que se trata do número correto, escreva-o na linha correspondente.

- Data do implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos).

IV.1 Dados sobre o Fabricante da Endoprótese

Estas informações dizem respeito às características da prótese propriamente dita.

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto;

IV.2 - Dados referentes aos Componentes do Implante

- Componente acetabular

- Componente femoral, umeral, radial, cubital, tibial, ulnar e digital

- Endoprótese diafisiária umeral, femoral ou outra.

- Uso banco ossos enxerto ósseo ou enxerto liofilizado

V- RESULTADOS

V.1. – Dados de Imagem sobre a Monitorização do Implante

- Indicar tipo de controle imagem pós-operatório, se necessário.

V.2. - Farmacologia Adjunta

- Pós prótese, indicar as drogas empregadas, segundo as opções apontadas na tabela de códigos do formulário.

V.3 – Resultado do Procedimento

- Manejo do insucesso – novamente, opte por 1 (não se aplica). Se houver sucesso. As opções de 2 a 5 referem-se aos manejos possíveis no caso de insucesso.

VI – FECHAMENTO DO ARQUIVO

Este campo deverá ser preenchido nas situações nas quais o paciente deixe de receber a prótese no local-alvo, o que pode ocorrer em três circunstâncias: opção 1: óbito ou complicação clínica grave (edema agudo de pulmão, acidente vascular cerebral etc...), após o médico ter colocado o implante, devido ao evento súbito. Opção 2: nos casos em que ocorrer impossibilidade técnica de avanço da cirurgia. Opção 3: morte por neoplasia maligna. Opção 4: amputação do membro.

Parte C1

FLUXOGRAMA PARA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE EM ORTOPEDIA - COLUNA

1 - A avaliação do paciente deverá ser efetuada no ambulatório de ortopedia

2 – Paciente com indicação cirúrgica de coluna.

2.1 – O médico assistente emite o Registro Brasileiro de Próteses em Patologia de Coluna e preenche os campos I, II e III.

2.2 – O paciente é encaminhado ao Gestor para autorização previa do procedimento.

2.3 – O médico avalia caso a caso e autoriza conforme as diretrizes para Implantes de Próteses em Patologia de Coluna.

3 – Classe I:

Classe II :

Classe III :

3.1 – Se não autorizado o paciente é encaminhado para tratamento clinico.

3.2 - Se autorizado o paciente é encaminhado para Hospital cadastrado em alta complexidade em Ortopedia e/ou Neurocirurgia.

4 – O médico assistente preenche os campos IV, V, VI, constantes do Formulário de Registro de Próteses.

5 – O hospital emite laudo para autorização de internação hospitalar-AIH, anexa o Formulário de Registro preenchido.

6 – Encaminha ao Gestor para autorização da AIH e registro com a descrição das próteses.

7- Após a alta do paciente deve ser preenchido o campo VII do Formulário de Registro de Próteses.

8 – Inclui os dados no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

9 – Em caso de revisão segue as definições da ABNT.

10 – A 1ª via da documentação deve ser arquivada no prontuário médico e a 2ª via no Centro de Controle de Alta Complexidade em Ortopedia.

Parte C2

DIRETRIZES PARA O IMPLANTE DE PRÓTESES EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PARA O TRATAMENTO DAS PATOLOGIAS DA COLUNA

A necessidade de normatizar as indicações e as diversas possibilidades técnicas.

As intervenções cirúrgicas sobre a coluna vertebral, realizadas com implante de próteses, seguirão recomendações divididas em três classes fundamentais adaptadas da literatura médica considerando-se ainda a etiologia da patologia da coluna, a idade do paciente e o resultado dos exames complementares , conforme segue-se :

Classe I: Há consenso quanto à indicação do procedimento e seus respectivos implantes. O consenso é resultado de estudos randomizados ou de opinião majoritária de especialistas.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação do procedimento e seus respectivos implantes.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação do procedimento e seu implante.

O uso destes dispositivos protéticos, como substituição, fixação e/ou estabilização da coluna, serão agrupados em 5(cinco) divisões, conforme o procedimento indicado.

A - Diretrizes para Implante de Próteses na Artrodese da Coluna

Classe I:

01. Fraturas

02. Doenças Degenerativas

03. Deformidades

04. Tumores

05. Infecções

Classe II:

01. Algumas Infecções

Classe III:

01. Patologias acima em paciente idoso

B - Diretrizes para Implante de Próteses no Tratamento Cirúrgico da Hérnia de Disco

Classe I:

01. Hérnia Discal Cervical

Classe II:

01. Hernia Discal Lombar

Classe III:

01. Próteses de disco intervertebral

C - Diretrizes para Implante de Próteses no Tratamento Cirúrgico da Escoliose

Classe I:

01. Escoliose em paciente adolescente

Classe II:

01. Escoliose em paciente adulto

Classe III:

01. Escoliose em paciente idoso

D - Diretrizes para Implante de Próteses no Tratamento Cirúrgico da Espondilolistese

Classe I:

Classe II:

Classe III:

E - Diretrizes para Implante de Próteses em Vertebroplastias por Ressecção ou Substituições de Corpos Vertebrais

Classe I:

01. Tumores corpo vertebral

02. Fraturas por osteoporose

Classe II:

Classe III:

01. Tumores Invasivos, disseminados

Parte C3

FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS PATOLOGIAS

DA COLUNA

Parte C4

CÓDIGOS PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES PARA O RATAMENTO CIRÚRGICO DAS PATOLOGIAS DA COLUNA

I -DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Sexo

M – Masculino

F – Feminino

Raça

B – Branca

N – Negra

M – Mestiça

A – Amarela

D – Dado não definido

II -DADOS CLÍNICOS

Dados clínicos Prévios

Fatores de Risco

1 – Diabete

2 – Obesidade

3 – Doença Degenerativa

4 – Infecção

5 – Tumor

6 – Trauma Prévio

Cirurgia prévia

1 – Não realizada

2 – Artrodese em outro espaço

3 – Cirurgia Hérnia Disco

4 – Cirurgia escoliose em outro espaço coluna

5 - Outra

Cirurgia de prévia no mesmo espaço

1 – Sim

2 – Não

Indicação Clínica

Sintomas/Motivo do Implante

01 – Dor

02 – Dor com compressão radicular

03 – Instabilidade

Grupo do Procedimento

1 – Artrodeses da Coluna

2 – Tratamento da Hérnia de Disco

3 – Tratamento da Escoliose

4 – Tratamento da Espondilolistese

5 - Vertebroplastias

Classe

1 – Classe I

2 – Classe II

3 – Classe III

Exames Não Invasivos

RX/US/TC/RNM

1 – Não realizado

2 – Realizado, comprovando o diagnóstico e indicação

3 – Realizado sem confirmação precisa do diagnóstico

III – DADOS RADIOGRÁFICOS E ESPAÇO TRATADO

NÍVEL DA COLUNA

1 – Não se aplica

2 – Um espaço

3 – Dois ou três espaços

4 – Três ou mais espaços

5 – Cervical

6 – Torácica

7 – Lombar

8 – Tóraco Lombar

9 - Até 01 (um) espaço

10 – De 02 (dois) a 07 (sete) espaços

11 - Outro

Etiologia Provável

1 – Artrose Coluna

2 – Hérnia de Disco

3 - Artropatia degenerativa

4 – Tumor Vertebral

5 – Seqüela de Trauma / Fratura

6 – Seqüela de infecção

7 – Instabilidade da Coluna

8 – Deformidade Congênita

9- Deformidade Adquirida

10 – Espondilolistese

11 - Outra

Condição de Implante da prÓtese

1 – Prótese Primária

2 – Prótese de Revisão

IV - Informação Sobre o Implante

Dados sobre o Procedimento Realizado

- Médico Responsável (nome, por extenso, sem abreviaturas, assinatura e carimbo)

- Assinalar área de atuação (Ortopedia)

- SSM do Procedimento Realizado

- CID de indicação do procedimento

- Cirurgia Primária, de Revisão ou Reconstrução

- Hospital (nome por extenso, sem abreviaturas, e carimbo)

- CNPJ (antigo CGC) do Hospital – número completo

- Data do Implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos)

IV.1 Dados sobre a Prótese implantada

Estas informações dizem respeito às características da prótese implantada propriamente dita.

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto.

IV.2 Dados sobre os Componentes do Implante

Tipo de Prótese. Estas informações dizem respeito ao tipo de implante, definir S (sim) ou N (não) para a utilização do implante.

Tipo de Dispositivo Interssomático

1 – Gaiola

2 - Cilindro,

3 – Outro

Parafuso Pediculado / Haste

1 – Sim

2 - Não

Substitutivo vertebral

1 – Metilmetacrilato

2 – Outro

V - RESULTADOS

v.1 Métodos Quantitativos de Monitorização do Implante

Radiografia, Tomografia e/ou Ressonância

1 – Sim

2 - Não

V.2 Farmacologia adjunta

Corticóide / aine / outro(s)

1 – Sim

2 - Não

v.3 Resultado do Procedimento

Sucesso

1 – Sim

2 - Não

V.3 Causas do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Infecção

3 – Sangramento

4 – Outra

Manejo do Insucesso

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Evolução clínica

3 – Revisão

4 – Cirurgia de emergência

Complicações Maiores

1 – Não se aplica pois houve sucesso

2 – Disfunção grave de órgão/membro tratado

3 – Rim

4 – Coração

5 – Cérebro

6 – Pulmão

7 - Fígado

8 – Intestino

9 - Partes Moles

10 – Óbito

VI – MOTIVO DO FECHAMENTO DO ARQUIVO

1 – Óbito ou complicação clínica grave, após implantação da prótese.

2 – Óbito ou complicação clínica grave por neoplasia maligna.

4 – Revisão prótese

5 – Óbito

Parte C5

INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DOS FORMULÁRIOS DO REGISTRO BRASILEIRO DE PRÓTESES PARA O TRAMENTO CIRÚRGICO DAS PATOLOGIAS DE COLUNA

O Registro Brasileiro de Próteses para o Tratamento das Patologias da Coluna tem por finalidade cadastrar todos os implantes utilizados no tratamento das diversas patologias da coluna. Formando desta forma um registro nacional dos procedimentos que utilizam próteses no diversos procedimentos cirúrgicos da coluna. Este banco de dados poderá ser acessado por qualquer profissional de saúde, hospital ou fabricante, ligado à área ortopédica, preservados os aspectos éticos, por meio de consulta a Sociedade Brasileira da Cirurgia de Coluna, Sociedade Brasileira de Ortopedia e a Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Seu objetivo principal é formar uma base de dados sólida que permita aos órgãos governamentais e à Sociedade Médica orientar os investimentos na área da Saúde. Além disto, deverá ter importância fundamental para o acompanhamento dos pagamentos dos hospitais e fabricantes e/ou fornecedores, para a avaliação dos pacientes submetidos ao implante e finalmente, para a validação da garantia dos produtos implantados.

Como as informações contidas no Registro Brasileiro de Próteses para o Tratamento Cirúrgico das Patologias de Coluna são digitadas no final da internação do paciente e arquivadas de modo informatizado, é imprescindível que os formulários, em duas vias, sejam preenchidos com letra de forma legível, assinados pelo auditor médico do gestor local e pelo médico assistente, devidamente carimbados. A primeira via deste formulário ficará arquivada no prontuário do paciente, como documento legal, e a segunda será encaminhada do Centro de Controle de Próteses de Coluna.

Os dados a serem cadastrados no Registro Brasileiro de Próteses para o Tratamento das Patologias de Coluna foram separados em seus grupos: Dados Pessoais, Dados Clínicos, Dados de Imagem (radiográficos, ecográficos, tomográficos e/ou a partir de ressonância magnética), Informações sobre o Procedimento realizado e sobre o Implante, Resultados e Fechamento do Arquivo. É fundamental que os formulários sejam preenchidos corretamente, de acordo com o prontuário hospitalar do paciente.

I - DADOS PESSOAIS DO PACIENTE

Estes campos devem ser preenchidos com:

- Nome completo do paciente (sem abreviaturas), em letra de forma;

- Endereço onde o paciente reside (rua e complemento);

- CEP (Código de endereçamento postal, com oito dígitos), correspondente ao endereço de residência do paciente;

- Cidade onde o paciente reside;

- U.F. (Estado onde o paciente reside);

- Telefone do paciente (os 03 campos iniciais são destinados para o DDD e os restantes para o número do telefone do paciente).

- Sexo do paciente (vide tabela de código do formulário).

- Raça (vide tabela de código do formulário).

- Data de nascimento do paciente (dia, mês e ano com quatro algarismos).

- Autorização Prévia do Gestor local, devidamente carimbada.

II - DADOS CLÍNICOS

Estes grupo de informações concentra-se nos dados clínicos prévios relevantes (incluindo os fatores de risco para a doença degenerativa), procedimentos cirúrgicos ortopédicos e/ou articulares prévios, na indicação clínica ou motivo principal para o implante e nos exames não invasivos realizados previamente à intervenção.

II.1 Dados clínicos prévios.

Estes campos correspondem a informações relativas a condições prévias, que tenham influência na evolução da doença e/ou do procedimento executado.

- Fatores de risco – condições comprovadamente relacionadas ao aparecimento e evolução da doença degenerativa. Optou-se pelos de maior influência ou maior relevância: diabete, obesidade, doença degenerativa, infecção, tumor, trauma prévio. Vide tabela de códigos do formulário, na qual há opções para fatores que apareçam isoladamente ou em combinações.

- Os procedimentos realizados previamente na articulação ou espaço vertebral envolvido adquirem importância não só como comorbidade que denota maior risco para o paciente mas também, como dado epidemiológico da doença globalmente.

II.2 Indicação Clínica

Sintomas/motivo do implante - Foram considerados conjuntamente os sintomas e motivo para o implante por englobarem uma ampla variedade de indicações para diferentes territórios e apresentações da patologia articular, as condições clínicas gerais e a idade do paciente. Na situação de tumores são relevantes o grau do estadiamento Deverá ser escolhida uma indicação principal para o procedimento ainda que mais de uma condição clínica esteja presente na apresentação.

Por exemplo para o paciente com dor, limitação funcional ou ambas escolher ambas se presentes ao invés de dor se esta isoladamente não for o principal sintoma.

Grupo do Procedimento – Conforme estabelecido nas diretrizes para implante de prótese os procedimentos foram agrupados em 05 (cinco) itens para facilitação didática conforme consta no anexo fomulário desta portaria. Escolher o que adapta-se adequadamente.

Classe de Indicação: conforme estabelecido nas diretrizes de consenso indicando procedimento, sem consenso sobre a indicação e consenso contra indicando.

Exames não Invasivos – Estes campos referem-se aos procedimentos não invasivos que tenham sido feitos ou não previamente ao procedimento. Entre as opções disponíveis além da não realização do exame constam se o mesmo comprova a indicação e o diagnóstico, ou se o mesmo não foi preciso ou suficiente para tal.

III - DADOS DE IMAGEM

Este grupo de informações refere-se aos dados obtidos da radiografia, tomografia e/ou ressonância magnética realizada previamente ou no ato da intervenção.

Dele constam: etiologia provável, território e número de espaços envolvidos, quando se aplicarem, condição do implante (eletiva ou urgência) e o item extensão da doença, aplicável a doença degenerativa e que merece consideração especial.

IV – INFORMAÇÕES SOBRE O PROCEDIMENTO REALIZADO E SOBRE O IMPLANTE

Este grupo de informações refere-se ao procedimento propriamente dito, constando dele os dados relativos ao operador, ao procedimento realizado (SSM) com o seu CID10 respectivo, ao hospital em que foi realizado o implante, à data do procedimento e às características da prótese em especial.

IV.1 Dados do Procedimento

Médico responsável – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma. Segue-se, na mesma linha, a assinatura e o carimbo do operador, e sua área predominante de atuação.

- SSM – colocar o código do procedimento realizado (SSM do SIH) com o seu respectivo CID10

- Cirurgia primária, revisão

- Hospital – nome completo, sem abreviaturas, em letra de forma e carimbo do hospital;

- CNPJ (antigo CGC) do hospital – depois de se certificar de que se trata do número correto, escreva-o na linha correspondente.

- Data do implante – data do procedimento (dia, mês e ano com quatro algarismos).

IV.2 Dados sobre o Implante

Estas informações dizem respeito às características da prótese propriamente dito.

- Fabricante – nome do fabricante por extenso, em letra de forma.

- Modelo – nome completo

- Número da série – copiar o número da série impresso no selo de identificação do produto;

IV.3 Dados sobre os Componentes da Prótese

Estes dados referem-se aos componentes da prótese implantada.

V - RESULTADOS

V.1 – Métodos de Imagem de avaliação ou monitorização do implante no pós-operatório

Assinalar o método de imagem utilizado para avaliação pós-operatória, bastando constar, para cada um deles, a opção 1 = sim ou a opção 2 = não.

V.2. - Farmacologia Adjunta

- Pós-prótese, indicar as drogas empregadas, segundo as opções apontadas na tabela de códigos do formulário.

V.3 – Resultado do Procedimento

- O sucesso (opção 1) é caracterizado pelo desaparecimento dos sintomas pré-operatórios e pela recuperação funcional e ainda pela ausência de complicações maiores, a saber: cirurgia de emergência, disfunção grave de órgãos e óbito.

- Manejo do insucesso – novamente, opte por 1 (não se aplica). Se houver sucesso. As opções de 2 a 5 referem-se aos manejos possíveis no caso de insucesso.

VI – FECHAMENTO DO ARQUIVO

Estabelecer, conforme os Fluxogramas do Registro Brasileiro de Próteses Ortopédicas, que a segunda via deverá ser encaminhada para o Centro de Controle em Alta Complexidade em Ortopedia conforme endereços a seguir:

1- Registro Brasileiro de Próteses Articulares e Registro Brasileiro de Endopróteses: Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – SBOT. End.: Alameda Lorena, nº 427, 14º andar - Jardim Paulista. Cep: 01424-000 - São Paulo – SP. Tel.: 0800-55-7268 / Fax.: (11) 3887-4855. Internet: www.sbot.org.br.

2 - Registro Brasileiro de Próteses de Coluna: Sociedade Brasileira de Coluna, Comitê de Coluna da SBOT. End.: Alameda Lorena, 1304 sala 1406 - São Paulo - Cep: 01424-001 - Telefax. (11) 3088-6615. Internet: www.coluna.com.br. e-mail: coluna@coluna.com.br