ANEXO IV

DIRETRIZES DE INDICAÇÃO PARA TRATAMENTO DE LIPODISTROFIA

EM PORTADORES HIV/Aids

A Terapia Anti-retroviral é um procedimento relativamente recente, cujo conhecimento dos efeitos adversos vêem crescendo ao  longo do tempo. Apesar das deformações anatômicas, lipodistróficas,  relacionadas  ao uso dos anti-retrovirais já terem sido descritas há cerca de uma década e já ter sido comprovado o grande impacto físico e emocional que resultam em estigmatização, comprometimento da qualidade de vida e ameaça a adesão ao tratamento, não há ainda ensaios clínicos randomizados que possam subsidiar a classificação destes procedimentos na Classe I (definida como a existência de consenso quanto à indicação do tratamento, baseado a partir de evidências científicas).

Desse modo, esta proposta foi baseada na experiência desenvolvida por especialistas brasileiros no acompanhamento de pacientes em terapia anti-retroviral ao longo dos últimos quinze anos.

Classe II: Há controvérsia quanto à indicação dos tratamentos cirúrgicos para lipodistrofia associada a infecção pelo HIV/Aids. Serão considerados critérios de indicação para os procedimentos desta portaria,  todas as condições abaixo:

1. Paciente com diagnóstico de HIV/aids e lipodistrofia decorrente do uso de anti-retroviral e

2. Pacientes submetidos a terapia anti-retroviral por pelo menos 12 meses e

3. Pacientes que não responderam ou não podem ser submetidos a mudança da terapia ARV e

4. Pacientes clinicamente estáveis, ou seja, aqueles sem manifestações clínicas sugestivas de imunodeficiência nos últimos seis meses e

5. Resultados clínico-laboratoriais

a) CD4 > 350 cels/mm3 (exceto para lipoatrofia facial)

b) Carga Viral < 10.000 cópias/ml e estável nos últimos 6 meses (ou seja, sem variação de 0,5 log entre duas contagens)

c) Parâmetros clínico-laboratorias que preencham os critérios necessários e suficientes de segurança para qualquer procedimento cirúrgico.

Classe III: Há consenso quanto à falta de indicação ou contra-indicação dos tratamentos cirúrgicos para lipodistrofia associada a infecção pelo HIV/Aids nas condições abaixo

1. Qualquer condição clínica ou co-morbidade descompensada nos últimos seis meses que confira aumento de risco ao procedimento.

2. Qualquer tratamento concomitante com anti-coagulantes, imunomoduladores, imunossupressores e/ou quimioterápicos .

DEFINIÇÕES ESPECÍFICAS PARA TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA EM PORTADOR DO HIV/Aids EM SUAS VÁRIAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO

A - Tratamento Cirúrgico da Giba

Definição: presença de massa visível, palpável e circunscrita, estigmatizante, com ou sem limitação dos movimentos do pescoço

B - Tratamento cirúrgico da parede abdominal anterior e/ou posterior:

Definição: presença de massa visível, palpável e circunscrit

- IMC (Índice de Massa Corpórea) < 25

- No dorso: presença de uma ou mais massas visíveis, palpáveis e circunscritas.

- Exame complementar: Ultra-sonografia de abdome e/ou tomografia computadorizada de abdome a critério do cirurgião

C - Tratamento cirúrgico da hipertrofia mamária:

Definição: pacientes com aumento significativo do volume mamário às custas de tecido adiposo, que à mamografia apresentem ausência de nódulos, calcificações e/ou outros achados radiológicos que indiquem patologia mamária.

- Exames necessários: Mamografia mamária, complementada com Ultra-sonografia  mamária quando indicado

D - Tratamento cirúrgico da ginecomastia:

Definição: pacientes apresentando aumento acentuado do volume mamário à custa de tecido adiposo e que ao ultra-som não apresente aumento das glândulas mamárias e/ou outros achados ultra-sonográficos que contra-indiquem o procedimento.

- Exame necessário: Ultra-sonografia  mamária

E - Tratamento cirúrgico da lipoatrofia glútea pela técnica de lipoenxertia:

Definição: Perda de volume glúteo decorrente de lipodistrofia, causando atrofia grave, estigmatizante, não responsiva a outras condutas terapêuticas prévias, tais como mudança da terapia anti-retroviral, exercícios físicos, dietoterapia. Fica indicada a utilização de lipoenxertia para os casos em que haja áreas doadoras de depósitos de gordura.

F - Tratamento cirúrgico da lipoatrofia glútea por meio da colocação de prótese:

Definição: Perda de volume glúteo decorrente de lipodistrofia, causando atrofia grave, estigmatizante, não responsiva a outras condutas terapêuticas prévias, tais como mudança da terapia anti-retroviral, exercícios físicos, dietoterapia.

- Fica indicada a utilização de prótese glútea apenas para os casos em que outras modalidades terapêuticas não foram satisfatórias e para os quais a lipoenxertia não está indicada.

G - Tratamento cirúrgico da lipoatrofia facial por meio de lipoenxertia

Definição: Perda dos coxins gordurosos da face e acentuação do sulco naso-geniano e outras pregas faciais associadas, não relacionados ao envelhecimento.

H - Tratamento cirúrgico da lipoatrofia facial por meio de preenchimento facial com poli metilmetaacrilato (PMMA)

Definição: A lipoatrofia facial será definida como uma redução dos coxins gordurosos nas seguintes regiões da face:

1 - Região Malar

2 - Região Temporal

3 - Região Pré-auricular

Considerando que a lipoatrofia facial decorrente da aids tem características muito semelhantes as do envelhecimento foi necessário que se estabelecesse um padrão de restauração, baseado em critérios técnicos, tendo a perda de gordura na face sido quantificada a partir de um índice (Índice de Lipoatrofia Facial - ILA). Este índice tem por objetivo quantificar o grau de atrofia e o grau de melhora com o tratamento e consiste na avaliação do grau de gravidade da área acometida multiplicado pela extensão da área acometida das três regiões a serem tratadas, sendo o resultado desta avaliação multiplicado por um fator de correção. Para cada região foi estipulado um fator de correção que corresponde ao grau de importância da região na atrofia facial. Ao final, as notas das três regiões são somadas levando-se ao índice final, que deverá ser maior ou igual a 6 (seis), para que haja indicação de preenchimento facial. A utilização adequada do ILA possibilita a intervenção no momento adequado, sem interferir no processo de envelhecimento natural do indivíduo.

INDICE DE LIPOATROFIA FACIAL (ILA)

SCORE PROFUNDIDADE (P)

ÁREA:

FLUXO DE ATENDIMENTO

1ª Fase:

I. Médico assistente faz a avaliação clínico-laboratorial e solicita o procedimento (* ).

II. Encaminha o paciente para o cirurgião plástico/dermatologista.

III. Se houver indicação e condições cirúrgicas o plástico/dermatologista solicita, a autorização para o procedimento.

IV. Após autorização do procedimento, o paciente retorna ao cirurgião plástico/dermatologista para agendamento do procedimento.

V. Nos casos não autorizados, estes pacientes retornam para o médico assistente, que anexa o impresso no prontuário do paciente.

(*) formulário do Banco de dados, contendo duas partes e preenchido em 2 vias:

1^ª parte- preenchida pelo médico assistente, que deverá anexar os exames pré-operatórios.

2^ª parte – preenchida pelo cirurgião plástico/dermatologista

2^ª Fase:

I. Quando o procedimento não for autorizado, a 1^a. via do formulário deverá ser devolvida e  ficar no prontuário da instituição onde o paciente faz o acompanhamento clínico.

II. Quando o procedimento for autorizado, a 1^a. via do formulário deverá ficar no prontuário da instituição onde o procedimento foi realizado.

III. A 2^a via deverá ficar sempre com o autorizador para fins de gestão e controle do MS.

FLUXO DO ATENDIMENTO

INSERIR IMAGEM 1

REGISTRO BRASILEIRO DE PACIENTES SUBMETIDOS A TRATAMENTO CIRÚRGICO DA LIPODISTROFIA DECORRENTE DA INFECÇÃO PELO HIV E/OU USO DE ANTI-RETROVIRAIS

INSERIR IMAGEM 2