ANEXO III

A - FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR

(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)

(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)

UNIDADE DE ASSISTÊNCIA EM ALTA COMPLEXIDADE NO TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA

DO PORTADOR DE HIV/AIDS

NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE (*): _____________

CNPJ: __________________________________________________

CNES: __________________________________________________

Fone/FAX: ( ) _________________ EMAIL: ___________________

ENDEREÇO: ____________________________________________

MUNICÍPIO:____________ ESTADO:______CEP: _____________

DIRETOR TÉCNICO: _____________________________________

GESTOR: _______________________________________________

Entrevistados:

Cargo/Função: ____________________________________________

Entrevistadores (delegados):

Função: _____________________________________________

Função__________________________________________________

(*) ANEXAR ORGANOGRAMA DA UNIDADE

1. TIPO DE PRESTADOR (NATUREZA):

( ) Federal

( ) Estadual

( ) Municipal

Caixa de texto:

( ) Filantrópico

( ) Atividade de Ensino e Pesquisa:

Unidade Universitária ( )

Unidade Escola Superior Isolada ( )

Unidade Auxiliar de Ensino ( )

Unidade sem Atividade de Ensino ( )

Tipos de Assistência:

( ) – Ambulatorial

( ) - Internação

2. SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO PARA:

( ) Serviço de Assistência de Alta Complexidade no Tratamento da Lipodistrofia do Portador de HIV/AIDS

( ) Serviço Ambulatorial Especializado no Tratamento da Lipoatrofia Facial do Portador de HIV/AIDS

NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E CREDENCIAMENTO DE UNIDADES DE ASSISTÊNCIA EM ALTA COMPLEXIDADE NO TRATAMENTO DA LIPOATROFIA FACIAL DO PORTADOR DE HIV/AIDS

1. EXIGÊNCIAS GERAIS:

A Unidade Ambulatorial Tratamento da Lipoatrofia Facial do portador de HIV/AIDS oferece:

a) Ambulatório de Assistência Especializada em DST/HIV/AIDS;

( ) Sim ( ) Não

b) Ambulatório de Cirurgia Plástica Reparadora;

( ) Sim ( ) Não

c) Ambulatório de Dermatologia;

( ) Sim ( ) Não

d) Acompanhamento ambulatorial pré-operatório e pós-operatório continuado e específico do paciente.

( ) Sim ( ) Não

2. REGISTRO DAS INFORMAÇÕES DO PACIENTE:

2.1 A Unidade possui um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

( ) Sim ( ) Não

2.2 Informações indispensáveis e mínimas do Prontuário:

a) Identificação do paciente

( ) Sim ( ) Não

b) Histórico Clínico

( ) Sim ( ) Não

c) Avaliação Inicial – de acordo com o protocolo estabelecido

( ) Sim ( ) Não

d) Indicação do procedimento de preenchimento facial, conforme protocolo

( ) Sim ( ) Não

e) Descrição do procedimento ambulatorial, em ficha específica contendo:

- identificação da equipe

( ) Sim ( ) Não

-descrição procedimento, incluindo os materiais usados e seus respectivos registros nacionais, para controle e rastreamento dos implantes.

( ) Sim ( ) Não

f) Descrição da Evolução

( ) Sim ( ) Não

g) Condições ou Sumário da alta hospitalar

( ) Sim ( ) Não

h) Ficha de registro de infecção hospitalar

( ) Sim ( ) Não

i) Evolução ambulatorial

( ) Sim ( ) Não

3. ESTRUTURA ASSISTENCIAL:

3.1 A Unidade Ambulatorial Tratamento da Lipoatrofia Facial do portador de HIV/AIDS oferece assistência especializada e integral aos portadores de HIV/AIDS, atuando nas modalidades assistenciais descritas abaixo, conforme as diretrizes do Gestor Estadual e/ou Municipal, que constitui exigência para o Credenciamento.

( ) Sim ( ) Não

a) Adesão aos critérios da Política Nacional de Humanização

( ) Sim ( ) Não

b) Diagnóstico e Tratamento do portador do HIV/AIDS, incluindo:

- atendimento de urgência/emergência referida em HIV/AIDS, que funcione nas 24 horas, mediante termo de compromisso firmado com o gestor.

( ) Sim ( ) Não

c) - leitos clínicos de Hospital Dia no Tratamento do Portador do HIV/AIDS, mediante termo de compromisso firmado com o gestor.

( ) Sim ( ) Não

d) Reabilitação, suporte e acompanhamento por meio de procedimentos específicos que promovam a melhoria das condições físicas e psicológicas do paciente atuando no preparo pré-operatório ou como complemento pós-cirúrgico no sentido da restituição da capacidade funcional.

( ) Sim ( ) Não

4. INSTALAÇÕES FÍSICAS

4.1. As áreas físicas da Unidade possuem Alvará de Funcionamento

( ) Sim ( ) Não

4.2. Enquadra-se nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:

a) RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, Programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, e de outras que vierem a complementá-la, alterá-la ou substituí-la, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.

( ) Sim ( ) Não

b) RDC 306 de 06 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços da saúde.

( ) Sim ( ) Não

c) A unidade consta com instalações exigidas para o credenciamento/habilitação em Hospital Dia – AIDS e sala de cirurgia ambulatorial adequada aos procedimentos faciais

( ) Sim ( ) Não

d). Possui referência de e contra-referência de pacientes, de forma hierarquizada pelas secretarias de saúde, e participar dos programas de intercâmbio técnico científicos

( ) Sim ( ) Não

5. RECURSOS HUMANOS

a) O Serviço Ambulatorial Tratamento da Lipoatrofia Facial do portador de HIV/AIDS deve contar com um responsável técnico, médico com Título de Especialista em Cirurgia Plástica, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC) ou médico com Título de Especialista em Dermatologia, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC).

( ) Sim ( ) Não

Médico Responsável:_______________________CRM: __________

b) Esse médico é responsável técnico por um único serviço credenciado pelo Sistema Único de Saúde.

( ) Sim ( ) Não

c) O médico responsável técnico pelo serviço reside e é domiciliado no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.

( ) Sim ( ) Não

d) A equipe do Serviço de Ambulatorial Tratamento da Lipoatrofia Facial do portador de HIV/AIDS deve contar com mais um médico com Título de Especialista em Cirurgia Plástica, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC.)

( ) Sim ( ) Não

Médico Responsável: _____________________CRM: ____________

e) Infectologia e/ou Médico Clinico e/ou Imunologista: médico com Título de Especialista em Infectologia reconhecido pela Sociedade Brasileira de Infectologia, ou com Certificado de Residência Médica em Infectologia ou Doenças Infecto Parasitárias, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo MEC, ou clínico Geral e/ou Imunologista reconhecido pela Coordenação Municipal e/ou Estadual, e responsável pelo atendimento de PVHIV/AIDS em sua unidade.

( ) Sim ( ) Não

Médico Responsável: ________________________CRM: _________

f) Dermatologista: médico com Título de Especialista em Dermatologia, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Dermatologia ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC).

( ) Sim ( ) Não

Médico Responsável: _____________________CRM: ____________

g) Enfermagem: a equipe conta com um enfermeiro coordenador,inscrito no Conselho Regional de Enfermagem de seu Estado.

Enfermeiro Coordenador: ___________________ COREN: ________

( ) Sim ( ) Não

Conta ainda com enfermeiros, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem em quantitativo suficiente para o atendimento de enfermaria.

( ) Sim ( ) Não

6. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS:

a) A unidade dispõe de todos os materiais e equipamentos necessários, em perfeito estado de conservação e funcionamento, para assegurar a qualidade da assistência aos pacientes, que possibilitem o diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico, de enfermagem, fisioterápico, nutricional e dietético.

( ) Sim ( ) Não

b) O Serviço conta com sala de procedimento ambulatorial de acordo com RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002

( ) Sim ( ) Não

7. ROTINAS E NORMAS DE FUNCIONAMENTO E ATENDIMENTO

a) A Unidade possui rotinas e normas, escritas, atualizadas anualmente e assinadas pelo Responsável Técnico pela Unidade.

( ) Sim ( ) Não

b) As rotinas e normas abordam todos os processos envolvidos na assistência e administração e contemplam os seguintes itens:

- Manutenção preventiva e corretiva de materiais e equipamentos

( ) Sim ( ) Não

- Avaliação dos pacientes

( ) Sim ( ) Não

- Indicação do procedimento

( ) Sim ( ) Não

- Protocolos médico-cirúrgicos

( ) Sim ( ) Não

- Protocolos de enfermagem

( ) Sim ( ) Não

- Suporte nutricional

( ) Sim ( ) Não

- Controle de Infecção Hospitalar

( ) Sim ( ) Não

- Acompanhamento ambulatorial dos pacientes

( ) Sim ( ) Não

- Termo de Consentimento livre e esclarecido para todos os atos médicos

( ) Sim ( ) Não

NORMAS DE CLASSIFICAÇÃO E CREDENCIAMENTO DE UNIDADES DE ASSISTÊNCIA EM ALTA COMPLEXIDADE NO TRATAMENTO DA LIPODISTROFIA DO PORTADOR DE HIV/AIDS

1. EXIGÊNCIAS GERAIS

A Unidade de Assistência de Alta Complexidade no Tratamento da Lipodistrofia do portador de HIV/AIDS oferece:

a) Ambulatório Geral de AIDS para pacientes externos

( ) Sim ( ) Não

b) Ambulatório de Cirurgia Plástica Reparadora para pacientes externos

( ) Sim ( ) Não

c) Ambulatório de Dermatologia para pacientes externos

( ) Sim ( ) Não

d) Execução de todos os procedimentos listados de alta complexidade

( ) Sim ( ) Não

e) Acompanhamento ambulatorial pré-operatório e pós-operatório continuado e específico do paciente.

( ) Sim ( ) Não

2. REGISTRO DAS INFORMAÇÕES DO PACIENTE:

2.1. A Unidade possui um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente (ambulatorial, internação, pronto-atendimento, emergência), contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

( ) Sim ( ) Não

2.2. Informações indispensáveis e mínimas do Prontuário:

a – Identificação do paciente

( ) Sim ( ) Não

b – Histórico Clínico

( ) Sim ( ) Não

c – Avaliação Inicial – de acordo com o protocolo estabelecido

( ) Sim ( ) Não

d – Indicação do procedimento cirúrgico, conforme protocolo

( ) Sim ( ) Não

e – Descrição do ato cirúrgico ou procedimento, em ficha específica contendo:

- identificação da equipe

( ) Sim ( ) Não

- descrição cirúrgica, incluindo os materiais usados e seus respectivos registros nacionais, para controle e rastreamento dos implantes.

( ) Sim ( ) Não

f – Descrição da Evolução

( ) Sim ( ) Não

g – Condições ou Sumário da alta hospitalar

( ) Sim ( ) Não

h – Ficha de registro de infecção hospitalar

( ) Sim ( ) Não

i – Evolução ambulatorial

( ) Sim ( ) Não

3. ESTRUTURA ASSISTENCIAL:

3.1 A Unidade de Assistência em Alta Complexidade no Tratamento da Lipodistrofia do Portador do HIV/AIDS oferece assistência especializada e integral aos portadores de HIV/AIDS, atuando nas modalidades assistenciais descritas abaixo, conforme as diretrizes do Gestor Estadual e/ou Municipal, que constitui exigência para o Credenciamento.

( ) Sim ( ) Não

a) Adesão aos critérios da Política Nacional de Humanização

( ) Sim ( ) Não

b) Diagnóstico e Tratamento do portador do HIV/AIDS, incluindo:

- atendimento de urgência/emergência referida em HIV/AIDS, que funcione nas 24 horas, mediante termo de compromisso firmado com o gestor.

( ) Sim ( ) Não

- atendimento ambulatorial dos portadores HIV/AIDS, conforme o estabelecido na rede de atenção pelo gestor público, mediante termo de compromisso firmado entre as partes, onde deverá constar a quantidade de consultas a serem ofertadas, com um número total mínimo de 70 consultas/mês, para cada cirurgia do Tratamento da Lipodistrofia do Portador do HIV/AIDS/ano, excetuando-se o código 08.012.12-1;

- internação hospitalar com leitos exclusivos ou de reserva programada, com salas de cirurgia exclusivas ou turnos cirúrgicos destinados às cirurgias eletivas; disponibilidade de salas para absorver as intercorrências cirúrgicas do pós-operatório

( ) Sim ( ) Não

- leitos clínicos no Tratamento do Portador do HIV/AIDS, mediante termo de compromisso firmado com o gestor.

( ) Sim ( ) Não

c) Reabilitação, suporte e acompanhamento por meio de procedimentos específicos que promovam a melhoria das condições físicas e psicológicas do paciente atuando no preparo pré-operatório ou como complemento pós-cirúrgico no sentido da restituição da capacidade funcional.

( ) Sim ( ) Não

4. INSTALAÇÕES FÍSICAS

4.1 As áreas físicas da Unidade possuem Alvará de Funcionamento

( ) Sim ( ) Não

4.2. Enquadra-se nos critérios e normas estabelecidos pela legislação em vigor ou outros ditames legais que as venham substituir ou complementar, a saber:

( ) Sim ( ) Não

b) RDC 306 de 06 de dezembro de 2004, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços da saúde.

( ) Sim ( ) Não

c) Possui referência de e contra-referência de pacientes, de forma hierarquizada pelas secretarias de saúde, e participar dos programas de intercâmbio técnico científicos

( ) Sim ( ) Não

5. RECURSOS HUMANOS

a) O Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia no Tratamento da Lipodistrofia do Portador do HIV/AIDS deve contar com um responsável técnico, médico com Título de Especialista em Cirurgia Plástica, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC)

( ) Sim ( ) Não

Médico Responsável: ________________________CRM: _________

b) Esse médico é responsável técnico por um único serviço credenciado pelo Sistema Único de Saúde.

( ) Sim ( ) Não

c) O médico responsável técnico pelo serviço reside e é domiciliado no mesmo município ou cidades circunvizinhas do serviço que está solicitando o credenciamento.

( ) Sim ( ) Não

d) A equipe do Serviço de Assistência de Alta Complexidade em Cirurgia no Tratamento da Lipodistrofia do Portador do HIV/AIDS deve contar com mais um médico com Título de Especialista em Cirurgia Plástica, reconhecido pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica ou com certificado de Residência Médica na especialidade, emitido por Programa de Residência Médica reconhecido pelo Ministério da Educação e Cultura (MEC.)

( ) Sim ( ) Não