ANEXO III

A - FORMULÁRIO PARA VISTORIA DO GESTOR

(deve ser preenchido e assinado pelo Gestor)

(esse formulário não deve ser modificado e/ou substituído)

SERVIÇOS DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA

NOME DA UNIDADE: ____________________________________

RAZÃO SOCIAL: _________________________________________

CNPJ: _______________________Nº CNES____________________

TIPO DE PRESTADOR / NATUREZA:

(  ) Federal  (  ) Estadual  ( ) Municipal  (  )  Filantrópico  (  ) Privado

- (   )  Atividade de Ensino e Pesquisa

- ( ) Unidade Universitária

- ( ) Unidade Escola Superior Isolada

- ( ) Unidade Auxiliar de Ensino

- ( ) Unidade sem Atividade de Ensino

ENDEREÇO: ____________________________________________

MUNICÍPIO: _________________________ESTADO: ___________

CEP:_____________TELEFONE:_____________FAX: __________

EMAIL: _________________________________________________

RESPONSÁVEL TÉCNICO: ________________________________

TIPO DE ASSISTÊNCIA:

SOLICITAÇÃO DE CREDENCIAMENTO PARA:

(  ) Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade

(  ) Serviços de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade

NORMAS ESPECÍFICAS PARA CREDENCIAMENTO / HABILITAÇÃO

A) EXIGÊNCIAS GERAIS PARA TODOS OS SERVIÇOS

(preenchimento obrigatório para todas as solicitações)

a) Registro das Informações do Paciente

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva possui um prontuário único para cada paciente, que inclua todos os tipos de atendimento a ele referente, contendo as informações completas do quadro clínico e sua evolução, todas devidamente escritas, de forma clara e precisa, datadas e assinadas pelo profissional responsável pelo atendimento.

(  ) Sim  (  ) Não

B) SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA NA MÉDIA COMPLEXIDADE

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Média Complexidade, dispõem de estrutura física e funcional além de uma equipe multiprofissional devidamente qualificada e capacitada para a prestação de assistência especializada às pessoas com doenças otológicas e em especial às pessoas com deficiência auditiva.

( ) Sim ( ) Não

1. Recursos Humanos

1.1 O Serviço conta com um responsável técnico, com nível superior, devidamente habilitado. ( ) Sim ( ) Não

Nome: _________________________________________________

Registro Profissional: _____________________________________

1.1.1. O técnico é responsável por um único serviço credenciado pelo SUS ( ) Sim ( ) Não

1.1.2 - O técnico responsável reside no mesmo município ou cidade circunvizinha do serviço que está solicitando o credenciamento.( ) Sim ( ) Não

1.2. O Serviço dimensiona a sua equipe multiprofissional de acordo com os parâmetros de equipe mínima e qualificação profissional  ( ) Sim  ( ) Não

Equipe 1 (mínima):

- 01 Médico otorrinolaringologista, com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. ( ) Sim ( ) Não

1 - Nome: __________________________ CRM: ________________

- 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, preferencialmente com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia, ou, com capacitação e experiência em audiologia -diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva. (   ) Sim   (   ) Não

1 – Nome: _________________________ CRFa: ________________

2 - Nome: ______________________ CRFa: ____________

 - 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, preferencialmente com experiência em reabilitação auditiva (terapia) comprovada mediante documento que ateste o tempo de trabalho nessa área de reabilitação ou com capacitação em reabilitação auditiva. (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome:_____________________________ CRFa: ____________

2 - Nome: ______________________ CRFa: ___________________

- 01 Assistente Social (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ___________________________  CRESS:_____________

1 - Nome: __________________________ CRP: ________________

2. Instalações Físicas

As instalações físicas do Serviço estão em conformidade com as normas de acessibilidade para pessoas portadoras de deficiência  a edificações, espaço, mobiliário e equipamento urbanos (NBR 9050:1994).(   ) Sim   (   ) Não

2.1. Estrutura física.

O Serviço dimensiona a sua estrutura física de acordo com a sua equipe multiprofissional (   ) Sim   (   ) Não

2.2. Materiais e Equipamentos

O Serviço dispõe de materiais e equipamentos mínimos e dimensiona-os de acordo com a sua equipe multiprofissional e estrutura física (   ) Sim   (   ) Não

· Emissões Otoacústicas ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Audiômetro de dois canais ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Imitanciômetro multifrequencial ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Cabina acústica ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Sistema de campo livre ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Ganho de inserção ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Hi-Pro ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Programas de computação periféricos para testes de próteses ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Conjunto de acessórios para AASI - testador de baterias, baterias, aspirador, estetoscópio, desumidificador, presilhas, alicates

( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Caneta otoscópio, seringa e massa para pré-moldagem ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Conjuntos de modelos de AASI adequados ao diferentes graus e tipos de perda auditiva para testes de seleção (no mínimo cinco conjuntos) ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Esfigmomanômetro (adulto e infantil) ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Estetoscópio duplo ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Foco Frontal ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Otoscópio ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Especulo Nasal e Auricular (adulto e criança) ( ) Sim nº ____ ( ) Não

· Diapasão ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Pinças (dente de rato, sem dente e em baioneta) ( ) Sim nº ____ ( ) Não

· Curetas para remoção de cerume ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Esterilizador (elétrico ou com lâmpada de ultravioleta) ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Estiletes porta-algodão ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Seringa metálica de 100ml para remoção de cerúmen

( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Computador ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Impressora ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Programas de Computação ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Cadeira de otorrinolaringologia ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Maca estofada com cabeceira regulável medindo 1,90 X 0,65 X 0,75 ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Escada de ferro com 2 degraus ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Carro de curativo ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Lixeira para lixo hospitalar ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Espelho Fixo 1,40 x 1,50 ( ) Sim nº ______ ( ) Não

· Bebê Conforto ( ) Sim ( ) Não

· Testes psicológicos ( ) Sim ( ) Não

· Jogos de encaixe ( ) Sim ( ) Não

· Conjunto básico de instrumentos musicais( ) Sim ( ) Não

· Brinquedos para ludoterapia e terapia fonoaudiológica

( ) Sim  ( ) Não

3. Produção do Serviço

3.1 O Serviço tem capacidade para protetizar no máximo 60 (sessenta) pacientes/mês, garantindo atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI e terapias), em pacientes do SUS. (   ) Sim   (   ) Não

3.2 O Serviço ofertará consultas gerais em otorrinolaringologia e exames de média complexidade em otorrinolaringologia (   ) Sim   (   ) Não

- O número de consultas a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo 224 por mês.

( ) Sim  ( ) Não

- O número de exames a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo 112 por mês. (   ) Sim   (   ) Não

4. Informações complementares (preencher no caso da capacidade de produção ser maior do que o mínimo exigido no item 3.)

4.1 O Serviço possui mais que uma equipe mínima com a qualificação exigida (   ) Sim   nº ____ (acima de duas equipes anexar a discriminação dos profissionais conforme modelo abaixo)

Equipe 2:

- 01 Médico otorrinolaringologista, com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. (   ) Sim   (   ) Não

1 – Nome: _____________________________ CRM: ____________

- 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, preferencialmente com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia, ou, com capacitação e experiência em audiologia -diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva. (   ) Sim   (   ) Não

1   - Nome: ________________________ CRFa: ________________

2 -  Nome: _________________________ CRFa: ________________

- 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, preferencialmente com experiência em reabilitação auditiva (terapia) comprovada mediante documento que ateste o tempo de trabalho nessa área de reabilitação ou com capacitação em reabilitação auditiva. (   ) Sim   (   ) Não

1 -  Nome: ________________________ CRFa: ________________

2 -  Nome: ________________________ CRFa: ________________

- 01 Assistente Social (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: _________________________ CRESS:_____________

- 01 Psicólogo (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: __________________________ CRP: ________________

4.2 Produção do Serviço

4.2.1. O Serviço tem capacidade para protetizar no máximo _____ pacientes/mês, garantindo atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI e terapias), em pacientes do SUS. (   ) Sim   (   ) Não

4.2.2. O Serviço ofertará consultas gerais em otorrinolaringologia e exames de média complexidade em otorrinolaringologia (   ) Sim   (   ) Não

- O número de consultas a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo _____ por mês, de acordo com as necessidades definidas pelo gestor municipal ou estadual.

(   ) Sim   (   ) Não

- O número de exames a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo ____ por mês, de acordo com as necessidades definidas pelo gestor municipal ou estadual.

(   ) Sim   (   ) Não

C) SERVIÇO DE ATENÇÃO À SAÚDE AUDITIVA NA ALTA COMPLEXIDADE

O Serviço de Atenção à Saúde Auditiva na Alta Complexidade, dispõe de estrutura física e funcional além de uma equipe multiprofissional devidamente qualificada e capacitada para a prestação de assistência especializada às pessoas com doenças otológicas e em especial as pessoas com deficiência auditiva.

(   ) Sim   (   ) Não

1. Recursos Humanos

1.1.1. O Serviço conta com um responsável técnico, com nível superior, devidamente habilitado. (   ) Sim   (   ) Não

Nome: __________________________________________________

Registro Profissional: _____________________________________

1.1.2. O técnico é responsável por um único serviço credenciado pelo SUS (   ) Sim   (   ) Não

1.1.3. O técnico responsável reside no mesmo município ou cidade circunvizinha do serviço que está solicitando o credenciamento. (   ) Sim   (   ) Não

1.2. O Serviço dimensiona a sua equipe multiprofissional de acordo com os parâmetros de equipe mínima e qualificação profissional (   ) Sim   (   ) Não

Equipe 1 (mínima):

- 02 Médicos otorrinolaringologistas com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. (   ) Sim   (   ) Não

1. Nome: _____________________ CRM: __________________

2. Nome: ________________________ CRM: ________________

- 01 Médico neurologista e/ou neuropediatra com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: __________________________ CRM: ________________

- 01 Médico pediatra e/ou neuropediatra com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim.(   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ________________________ CRM: ________________

- 01 Fonoaudiólogo em seu Conselho Regional, com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia e experiência em audiologia infantil (diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva).

(   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: _________________________ CRFa: ________________

- 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia, ou, com capacitação e experiência em audiologia (diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva). (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ____________________ CRFa: ___________________

2 - Nome: _______________________ CRFa: __________________

- 03  Fonoaudiólogos inscrito em seu Conselho Regional, preferencialmente com experiência em reabilitação auditiva (terapia) comprovada mediante documento que ateste o tempo de trabalho nessa área de reabilitação ou com capacitação em reabilitação auditiva (apresentar certificado do curso). (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ________________________ CRFa: ________________

2 - Nome: _________________________ CRFa: ________________

3 - Nome: _______________________ CRFa: ________________

- 01 Assistente Social (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: _______________________ CRESS:__________

- 01 Psicólogo (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ________________________ CRP: ___________

2. Instalações Físicas

As instalações físicas do Serviço estão em conformidade com as normas de acessibilidade para pessoas portadoras de deficiência  a edificações, espaço, mobiliário e equipamento urbanos (NBR 9050:1994). (   ) Sim   (   ) Não

2.1. Estrutura física

O Serviço dimensiona a sua estrutura física de acordo com a sua equipe multiprofissional (   ) Sim   (   ) Não

· Salas para consultas médicas (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Salas para avaliação e terapia fonoaudiológica (   ) Sim  nº ____ (   ) Não

· Sala com cabina acústica, campo livre, reforço visual e equipamentos para avaliação audiológica (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Sala para exame complementar – Potencial Evocado Auditivo (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Sala para exame complementar – EOA ( ) Sim  nº __ ( ) Não

· Sala com equipamentos específicos para seleção e adaptação de AASI (   ) Sim  nº ____ (   ) Não

· Sala para atividades em grupo (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Sala para atendimento psicológico (   ) Sim  nº ____ (   ) Não

· Sala para atendimento em Serviço Social (   ) Sim  nº ____

( ) Não

· Sala de reunião de equipe (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Recepção e sala de espera para acompanhantes (   ) Sim

(   ) Não

· Sanitários independentes com trocador para bebê (   ) Sim   (   ) Não

· Área para arquivo médico e registro de pacientes ( ) Sim (  ) Não

· Depósito de material de limpeza (   ) Sim   (   ) Não

· Área para guardar materiais/equipamentos ( ) Sim   (   ) Não

2.2 Materiais e Equipamentos

O Serviço dispõe de materiais e equipamentos mínimos e dimensionados de acordo com a sua equipe multiprofissional e estrutura física. (   ) Sim   (   ) Não

· Emissões Otoacústicas

(evocadas transientes e por produto de distorção)

(   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Potenciais Evocados Auditivos de curta, média e longa latência (   ) Sim  nº ____ (   ) Não

· Audiômetro de dois canais (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Imitanciômetro multifrequencial (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Cabina acústica (   ) Sim  nº ____ (   ) Não

· Sistema de campo livre (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Sistema completo de reforço visual (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Ganho de inserção (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· HI-PRO (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Programas de computação periféricos para teste de próteses (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Conjunto de acessórios para AASI - testador de baterias, baterias, aspirador, estetoscópio, desumidificador, presilhas, alicate

(   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Caneta otoscópio, seringa e massa para pré-moldagem

(   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Conjuntos de modelos de AASI adequados aos diferentes graus e tipos de perda auditiva para testes de seleção (no mínimo 5 conjuntos) (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Esfigmomanômetro (adulto e infantil) (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Estetoscópio duplo (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Foco Frontal (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Otoscópio (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Especulo Nasal (adulto e infantil) (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Especulo Auricular (adulto e infantil) (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Diapasão (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Pinças (dente de rato, sem dente e em baioneta) (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Aspirador a vácuo com pontas de calibres diferenciados

(   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Curetas para remoção de cerúmen (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Seringa metálica de 100ml para remoção de cerúmen

(   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Estufa e/ou Autoclave (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Estilete porta-algodão (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Martelo de percussão (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Oftalmoscópio (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Computador (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Impressora (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Cadeira de Otorrinolaringologia (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Maca estofada com cabeceira regulável (   ) Sim  nº ____

(   ) Não 

· Escada de ferro com 2 degraus (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Carro de curativo (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Carro de medicamento (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Lixeira para lixo hospitalar (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Espelho Fixo 1,40 x 1,50 (   ) Sim  nº ____ (   ) Não 

· Bebê Conforto (   ) Sim   (   ) Não

· Berço (   ) Sim   (   ) Não

· Testes Psicológicos (   ) Sim   (   ) Não

· Conjunto básico de instrumentos musicais (   ) Sim   (   ) Não

· Jogos de encaixe (   ) Sim   (   ) Não

· Brinquedos para ludoterapia e terapia fonoaudiológica (   ) Sim   (   ) Não

· Brinquedos para faixa etária 0 – 3 anos (   ) Sim   (   ) Não

3. Produção do Serviço

3.1 O Serviço tem capacidade para protetizar no máximo 60 (sessenta) pacientes/mês, garantindo atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI e terapias), em pacientes do SUS. (   ) Sim   (   ) Não

3.2 O Serviço ofertará consultas gerais em otorrinolaringologia e exames de média complexidade em otorrinolaringologia. (   ) Sim   (   ) Não

- O número de consultas a ser oferecido para pacientes externo referenciados será de no mínimo 224 por mês.

(   ) Sim   (   ) Não

- O número de exames a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo 112 por mês. (   ) Sim   (   ) Não

4. Informações complementares (preencher no caso da capacidade de produção ser maior do que o mínimo exigido no item 3.)

4.1 O Serviço possui mais que uma equipe mínima com a qualificação exigida (   ) Sim   nº ____

(acima de duas equipes anexar a discriminação dos profissionais conforme modelo abaixo)

Equipe 2:

- 02 Médicos otorrinolaringologistas com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. (   ) Sim   (   ) Não

1 . Nome: __________________________ CRM: ________________

2. Nome: _________________________ CRM: ________________

- 01 Médico neurologista e/ou neuropediatra com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim. (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: __________________________ CRM: ________________

- 01 Médico pediatra e/ou neuropediatra com título de especialista na respectiva área, conferido pelo Conselho Federal de Medicina ou Sociedade Brasileira afim ou, ainda, certificado de Residência Médica em sua área, reconhecido pelo Ministério da Educação ou Sociedade Brasileira afim.(   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: __________________________ CRM: ________________

- 01 Fonoaudiólogo em seu Conselho Regional, com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia e experiência em audiologia infantil (diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva).

(   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: _______________________________ CRFa: __________

- 02 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, com especialização em audiologia reconhecida pelo Ministério da Educação e/ou Conselho Federal de Fonoaudiologia, ou, com capacitação e experiência em audiologia (diagnóstico, protetização e reabilitação auditiva). (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: __________________________ CRFa: _______________

2 - Nome: _____________________ CRFa: ___________________

- 03 Fonoaudiólogos inscritos em seu Conselho Regional, preferencialmente com experiência em reabilitação auditiva (terapia) comprovada mediante documento que ateste o tempo de trabalho nessa área de reabilitação ou com capacitação em reabilitação auditiva (apresentar certificado do curso). (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: _______________________ CRFa: ________________

2 -  Nome: _________________________ CRFa: ________________

3 - Nome: ________________________ CRFa: ________________

- 01 Assistente Social (   ) Sim   (   ) Não

1 - Nome: ___________________________ CRESS:_____________

1- Nome: _______________________ CRP: ____________________

4.2 Produção do Serviço

4.2.1. O Serviço tem capacidade para protetizar no máximo _____ pacientes/mês, garantindo atendimento integral aos pacientes (diagnóstico, tratamento clínico, seleção, adaptação e fornecimento de aparelho de amplificação sonora individual – AASI e terapias), em pacientes do SUS. (   ) Sim   (   ) Não

4.2.2. O Serviço ofertará consultas gerais em otorrinolaringologia e exames de média complexidade em otorrinolaringologia (   ) Sim   (   ) Não

- O número de consultas a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo _____ por mês, de acordo com as necessidades definidas pelo gestor municipal ou estadual.

(   ) Sim   (   ) Não

- O número de exames a ser oferecido para pacientes externos referenciados será de no mínimo ____ por mês, de acordo com as necessidades definidas pelo gestor municipal ou estadual.

(   ) Sim   (   ) Não

Informações Adicionais:

Anexar cópia do diploma de graduação, títulos, curso de capacitação e comprovantes de experiência dos profissionais. 

INTERESSE DO GESTOR (ESTADUAL OU MUNICIPAL EM GESTÂO PLENA) NO CREDENCIAMENTO:

________________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

CONCLUSÃO:

De acordo com vistoria realizada in loco, no dia___/___/______a Instituição cumpre com os requisitos da Portaria SAS/MS nº 587, de 07 de outubro de 2004.

OBSERVAÇÕES: _________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

LOCAL / DATA: _________________________________________

CARIMBO E ASSINATURA DO GESTOR: ___________________