ANEXO III
DE
ACORDO COM O ESTABELECIDO PELA PORTARIA SAS/MS N° 172,
DE 25 DE MAIO DE 2001,
REFERENTE AO CADASTRAMENTO DE LABORATÓRIOS PARA QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO
NUCLEICO – CARGA VIRAL DO HIV, ENCAMINHE-SE À COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST E
AIDS/MS, AS INFORMAÇÕES RELACIONADAS NO PROCESSO Nº
______________________________ DEVIDAMENTE INSTRUÍDO E ANALISADO POR ESTA
SECRETARIA DE SAÚDE.
INSTITUIÇÃO:__________________________________________
LABORATÓRIO:________________________________________
CGC:__________________________________________________
|
NATUREZA: |
ESTADUAL |
(
) |
|
|
FEDERAL |
(
) |
|
|
MUNICIPAL |
(
) |
|
|
UNIVERSITÁRIO |
(
) |
ENDEREÇO
|
________________________________________ |
|
_____________________________________________________ |
|
|
_____________________________________________________ |
|
|
MUNICÍPIO:_______________ |
ESTADO:______________ |
|
TELEFONE:_________________ |
FAX:__________________ |
|
E-MAIL: |
___________________________________________ |
SOLICITA
CADASTRAMENTO PARA REALIZAÇÃO DE QUANTIFICAÇÃO DE ÁCIDO NUCLEICO – CARGA
VIRAL DO HIV
1
- RECURSOS HUMANOS
|
|
SIM
- |
Quantos? |
NÃO |
|
a)
responsável técnico da área de saúde
com experiência de pelo menos um ano em gerenciamento de laboratório |
(
) |
_______ |
(
) |
|
b)
técnico de nível universitário com título em ciências biológicas,
bioquímica, química ou área correlata, com experiência mínima
de um ano de trabalho em laboratório clínico e/ou de pesquisa. |
(
) |
_______ |
(
) |
|
c)
auxiliar técnico de nível médio com experiência de pelo menos um ano
em laboratório clínico e/ou pesquisa. |
(
) |
_______ |
(
) |
2
- MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS:
|
|
SIM
- |
Quantos? |
NÃO |
|
a)
Bancadas de trabalho |
(
) |
_______ |
(
) |
|
b)
Pontos de força 110 e 220V |
(
) |
_______ |
(
) |
|
c)
Geladeira dupléx |
(
) |
_______ |
(
) |
|
d)
Freezer –20°C |
(
) |
_______ |
(
) |
|
e)
Ar condicionado |
(
) |
_______ |
(
) |
|
f)
Agitador de tubos |
(
) |
_______ |
(
) |
|
g)
Centrífuga de mesa |
(
) |
_______ |
(
) |
|
h)
Microcentrífuga |
(
) |
_______ |
(
) |
|
i)
Banho Maria |
(
) |
_______ |
(
) |
|
j)
Micropipetas calibradas |
(
) |
_______ |
(
) |
|
l)
Sistema de descarte de materiais biológicos |
(
) |
_______ |
(
) |
|
m)
Linha direta com acesso a serviço ”0800” ou |
(
) |
_______ |
(
) |
|
n)
Ponto de rede com acesso à internet |
(
) |
_______ |
(
) |
3
– ÁREA FÍSICA:
|
|
SIM
- |
Quantos? |
NÃO |
|
Existência
de duas áreas distintas, completamente
separadas |
(
) |
_______ |
(
) |
4
– CAPACIDADE EXECUTORA/OPERACIONAL DO LABORATÓRIO
(
) Realizará mais de 500 exames /mês
(
) Realizará menos de 500 exames/mês
Justificativa:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
5
– INFORMAÇÕES DO GESTOR PARA CADASTRAMENTO: Explicitar
o número de exames a ser realizado mensalmente (quantidade mínima e máxima de
exames), abrangência do laboratório (localidades a serem
beneficiados com os exames) e outros:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
DATA:
________________________________________________
ASSINATURA
DO GESTOR ESTADUAL: __________________
|
6 – PARECER DA
COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST E AIDS – MINISTÉRIO DA SAÚDE |
|
O
laboratório atende as exigências da Portaria nº /SAS de 2001, para
cadastramento como laboratório executor de quantificação de ácido
nucleico – carga viral do HIV: |
SIM
( ) |
NÃO
( ) |
7 –
COMENTÁRIOS:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
8
- DATA:
_____________________________________________
9 - ASSINATURA :
______________________________________
|
10 – AUTORIZAÇÃO
DA SECRETARIA DE SAÚDE |
|
O
laboratório atende as exigências da Portaria nº /SAS de 2001 e será
cadastrado como laboratório executor de exames de contagem de linfócitos
TCD4+/CD8+: |
SIM
( ) |
NÃO
( ) |
11 -
DATA: _____________________________________________
12- CARIMBO E
ASSINATURA DO SECRETÁRIO:
_________