TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

O Paciente abaixo identificado e firmado declara, para todos os efeitos legais, que foi informado de todos os benefícios, contra-indicações, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertências relativos ao uso do medicamento INTERFERON BETA 1A, preconizado para o tratamento da Esclerose Múltipla.

Expressa, ainda, sua concordância e vontade em submeter-se ao tratamento preconizado já referido, assumindo inteira responsabilidade e risco pelos eventuais efeitos indesejáveis que venham a ocorrer em decorrência do mesmo.

Assim declara que:

Foi claramente informado que a medicação INTERFERON BETA 1A pode trazer os seguintes benefícios no tratamento da Esclerose Múltipla:

- Melhora sintomática, diminuição da freqüência e severidade das recidivas. Redução do número de internações hospitalares.

Foi também claramente informado a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos colaterais, riscos e advertências a respeito da medicação INTERFERON BETA 1A no tratamento Esclerose Múltipla.

- Medicação contra-indicada na gestação uma vez que risco para o bebê não pode ser descartado;

- O Interferon Beta 1A deve ser evitado durante a lactação, uma vez que não existem trabalhos avaliando a sua segurança nesta situação;

- Contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) a Interferon Beta natural ou recombinante, albumina humana ou outro componente da formulação;

- Interferon Beta 1A deve ser utilizado com cautela em pacientes com história de depressão, convulsões, supressão de medula óssea ou doenças cardíacas;

- Efeitos adversos comuns (1-10%) são taquicardia, síncope, insuficiência cardíaca (raro), cefaléia, letargia, convulsões, labilidade emocional, ansiedade, ideação suicida, sonolência, agitação e confusão. Também podem ocorrer alopécia, náuseas, vômitos, diarréia, perda de peso, leucopenia, trombocitopenia, anemia, elevação de transaminases hepáticas (leve e transitória), dor no local de administração (até 80%), fraqueza, alterações das provas de função renal, sintomas tipo gripais (febre, náuseas, dores musculares);

- Dispnéia e sinusites já foram descritos com o uso do INF-beta 1A;

- O risco de ocorrer efeitos adversos aumenta com a superdosagem.

O Paciente declara, ainda, estar ciente de que pode suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre ele e seu médico, que se dispõe a continuar tratando-o em quaisquer circunstâncias.

Assim, o paciente faz sua adesão ao tratamento de forma livre, por espontânea vontade e por decisão conjunta dele e seu médico.

Obs.:

1- O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento

2- Este Termo ficará arquivado na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos