1- Introdução:

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença de caráter geralmente progressivo na qual a inflamação e desmielinização da substância branca do sistema nervoso central resulta em vários sinais e sintomas neurológicos. Após 10 anos do início dos sintomas, 50% dos pacientes estarão inaptos para fazer atividades caseiras e de trabalho.⁽¹⁾ Apesar de ser considerada como uma doença autoimune, a resposta clínica aos imunossupressores tem sido desapontadora.⁽²⁾ A introdução recente de imunomoduladores como o Interferon Beta produziu diminuição da freqüência e severidade das recidivas e, talvez, da progressão da doença.⁽³⁾ Em pacientes ambulatoriais portadores da forma "surto-remissão" o Interferon Beta 1a ou 1b diminui a freqüência dos surtos.^(4,5) Apesar de 10% dos pacientes apresentarem uma evolução favorável, recomenda-se iniciar tratamento o mais precocemente possível em todos os casos. Entretanto, na forma progressiva da doença, as evidências da eficácia deste tratamento são apenas de pequenas séries de casos (nível C).⁽⁶⁾

O advento de Acetato de Glatiramer representou um avanço, sendo recomendado como fármaco de escolha para casos de falha ao Interferon seja por ausência de resposta clínica, seja por efeitos adversos. Ensaios clínicos apresentam um perfil de tolerância muito bom, sem alterações laboratoriais ou efeitos adversos endocrinológicos descritos.^(7,8)

3- Diagnóstico e Critérios de Inclusão:

Serão incluídos neste protocolo os pacientes que apresentarem todos os itens abaixo:

3.1 - Portador de Esclerose Múltipla Definitiva caracterizada clinica ou laboratorialmente pelos critérios de Poser e colaboradores; ⁽⁹⁾

3.2 - Idade entre 18 a 50 anos;

3.3 - Portadores de esclerose múltipla – forma definida clinicamente como "surto-remissão";

3.4 - Doença caracterizada como ativa: pela história clínica e ou por neuroimagem com ressonância magnética;

3.5 - Apresentar pontuação na escala EDSS (Escala Expandida do Estado de Disfunção) de 0 a no máximo 6,5; ou seja: ter capacidade de deambular sem ajuda ⁽¹⁰⁾

3.6 - Ter apresentado pelo menos 2 surtos antes do início do tratamento;

3.7 - Paciente ou familiar capaz de assegurar que a adesão ao tratamento será mantida e que a monitorização dos efeitos adversos será adequadamente realizada tanto pela família como pelo médico neurologista prescritor;

3.8 - Paciente foi avaliado por neurologista em Centro Especializado em Esclerose Múltipla credenciado pelo Comitê Brasileiro de Tratamento e Pesquisa em Esclerose Múltipla e pelo gestor estadual;

3.9 - Foram excluídas outras doenças que possam se assemelhar à Esclerose Múltipla.

4- Critérios de Exclusão:

Serão excluídos deste Protocolo de tratamento todos os pacientes que apresentarem pelo menos um dos itens abaixo:

4.1 - Esclerose Múltipla – forma progressiva;

4.2 - Esclerose Múltipla – forma surto-remissão caracterizada como doença muito avançada: com pontuação na escala EDSS maior do que 6,5.

4.3 - Pacientes do sexo feminino onde a possibilidade de concepção não pode ser adequadamente controlada;

4.4 - Pacientes apresentando Depressão Grave não poderão utilizar Interferon, podendo, nestes casos, ser considerado o tratamento com Acetato de Glatiramer.

5- Centros de Referências: recomenda-se a organização de centros de referência a serem habilitados/cadastrados pelo gestor estadual para avaliação diagnóstica e quantificação da disfunção realizadas por neurologistas clínicos cuja aferição será considerada como inprescindível para a dispensação dos medicamentos.

6- Benefícios esperados com o tratamento:

- Melhora sintomática;

- Diminuição da freqüência e severidade das recidivas;

- Redução do número de internações hospitalares.

7- Apresentação:

- Interferon Beta

Existem 3 (três) diferentes produtos disponíveis contendo Interferon Beta recombinante: IFN beta-1b; IFN beta-1a de utilização intramuscular; e IFN beta-1a de utilização subcutânea. O IFN beta-1a é a forma glicosilada e mais semelhante ao IFN humano e mais hidrosolúvel. Estudo recente demonstrou a superioridade do IFN beta-1b sobre a resposta de marcadores plasmáticos da atividade do Interferon.⁽¹¹⁾ Entretanto não há evidência de que estes achados se traduzam em superioridade clínica.⁽¹²⁾ Assim, adotamos a assertiva da eficácia clínica semelhante das diferentes formas comerciais de Interferon beta no tratamento da Esclerose Múltipla.

- Acetato de Glatiramer

O Acetato de Glatiramer existe na apresentação de ampolas com 20 mg para injeção sub-cutânea, sendo esta a única via de administração. Não pode ser usada intramuscular ou intravenosamente.

8- Tratamento:

Esquema de administração:

8.1 - Esquemas terapêuticos utilizando Interferon Beta:

Serão aceitos os seguintes esquemas terapêuticos utilizando Interferon Beta:

O IFN beta 1-a, na dose subcutânea de 3 milhões de UI, 3 vezes por semana, pode ser administrado nas seguintes situações:

1. Durante o período de transição para a dose de 44m g, 3 vezes por semana, obedecendo a cronograma estabelecido pelo neurologista;

2. Para o ajuste gradativo da dose em pacientes que não tolerarem de imediato a administração de 44m g, 3 vezes por semana.

8.2 - Esquema Terapêutico utilizando Acetato de Glatiramer:

Será aceito o seguinte esquema terapêutico utilizando Acetato de Glatiramer:

9 - Interrupção do tratamento: não há critérios definitivos na literatura para decidir sobre a suspensão do tratamento exceto na vigência de efeitos adversos graves ao Interferon.

- Não há necessidade de exame do líquor ou ressonância magnética para o acompanhamento clínico destes pacientes;

- Recomenda-se hemograma e provas de função hepática avaliados mensalmente nos primeiros 6 (seis) meses e, após, a critério clínico.

O uso deve ser interrompido em caso de aparecimento de efeitos colaterais graves.^(12,13) Depressão, hepatite e hipersensibilidade são parefeitos potenciais.

11- Tempo de tratamento: indeterminado.^(12,13)

Referências:

1. Rudick RA. Disease Modifying drugs for relapsing-remitting multiple scleorsis and future directions for multiple sclerosis therapeutics. Arch Neurol 1999;56(9):1079-84

2. Giovannoni G, Miller DH. Multiple Sclerosis and its treatment. J R Coll Physicians Lond 1999;33(4):315-22

3. PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by Interferon b -1a Subcutaneouly in Multiple Sclerosis). Randomized double-blind placebo-controlled study of interferon b -1a in relapsing/remitting multiple sclerosis. Lancet 1998;352:1498-504

4. van Oosten BW, Truyen L, Barkhof F, et al. Choosing drug therapy form multiple sclerosis. An update. Drugs. 1988;56(4):555-69

5. Rice GP, Oger J, Duquette P, et al. Treatment with interferon beta-1b improves quality of life in multiple sclerosis. Can J Neurol Sci 1999;26(4):276-82

6. Patti F, L’Episcopo MR, Cataldi ML, et al. Natural interferon-beta treatment of relapsing-remitting and secondary-progressive multiple sclerosis patients. A two year study. Acta Neurol Scand 1999;100(5):283-9

7. Johnson KP. Therapy of relapsing forms. In: Burks JS, Johnson KP. Multiple Sclerosis. Demos Med.Plubish.Inc. New York. 2000

8. Johnson KP, Brooks BR, Ford CC, et al. sustained clinical benefits of glatiramer acetate in relapsin multiple sclerosis patients observed for 6 years. Multiple Sclerosis 2000;6:255-66

9. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L, et al. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227-31

10. Kurtzke JF. Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33:1444-52

11. Deisenhammer F, Mayringer A, Dilitz E, et al. A comparative study of the relative bioavailability of different interferon beta preparations. Neurology 2000;54:2055-60

12. RederAT, Antel JP. Injecting rationale into interferon-B therapy. Neurology 2000;54:2034-5

13. Tilbery CP, Moreira MA, Mendes MF, Lana-Peixoto MA. Brazilian Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis. O Consenso do BCTRIMS. Recomendações quanto ao uso de drogas imunomoduladoras na esclerose múltipla. Arq. Neuropsiquatr. 2000;58(3-A):769-76