ANEXO IV

RELATÓRIO DE AVALIAÇÃO, ACOMPANHAMENTO E ALTA DOS SERVIÇOS DE REABILITAÇÃO FÍSICA

INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO

O Relatório de Avaliação, Acompanhamento e Alta dos Hospitais e Serviços que compõem as Redes de Assistência à Pessoa Portadora de Deficiência Física tem por objetivo a formação de um banco de dados que permita uma análise qualitativa e quantitativa da assistência prestada no País a pacientes que necessitam de reabilitação e o uso de Órteses, Próteses e Meios Auxiliares de Locomoção.

Este banco de dados estará disponível e acessível a qualquer profissional de saúde, hospital ou sociedade profissional envolvida com o assunto, preservados os aspectos éticos. A análise dos dados obtidos permitirá, aos órgãos gestores do SUS, um melhor planejamento das ações de prevenção e assistência e a orientação de investimentos na área, além de subsidiar a realização de estudos científicos e assistenciais.

Como as informações contidas neste Relatório serão arquivadas de modo informatizado, é imprescindível que o formulário seja encaminhado em disquete e papel, este último assinado e carimbado pelo Responsável Técnico.

Os dados a serem preenchidos no Relatório foram agrupados em 04 itens a saber:

a) Identificação do Serviço;

b) Atendimentos Realizados;

c) Tipos de Deficiência Atendida;

d) Critérios de Alta e de Encaminhamento.

O preenchimento correto do formulário deverá refletir as informações contidas nos prontuários dos pacientes atendidos. As informações são de caráter geral, devendo quantificar de maneira global os atendimentos realizados no ano. O primeiro Relatório deve ser preenchido com as informações relativas aos atendimentos realizados no período compreendido entre a data do cadastramento do Hospital ou Serviço e o dia 31 de dezembro de 2001. Os Relatórios subseqüentes envolverão os atendimentos realizados no período de 01 de janeiro a 31 de dezembro de cada ano.

I – Identificação do Serviço:

a) Nome do Hospital ou Serviço: nome completo da razão social do Hospital ou Serviço, sem abreviaturas;

b) Classificação: assinalar (com um x) o campo correspondente à classificação do Hospital (Geral ou Especializado) ou Serviço (Serviço de Referência em Medicina Física e Reabilitação, Serviço de Reabilitação Física - Nível Intermediário ou Serviço de Reabilitação Física - Primeiro Nível de Referência Intermunicipal.

c) CNPJ (antigo CGC): preencher após certificar-se do número correto;

d) Endereço: preencher o endereço completo com o nome da rua e seus complementos;

e) CEP: código do endereçamento postal, com preenchimento de todos os dígitos;

f) Município: nome da cidade onde se localiza o Hospital ou Serviço;

g) Estado: Unidade da Federação onde se localiza o Hospital ou Serviço;

h) Telefone: número do telefone do Hospital ou Serviço. Os 02 (dois) campos iniciais são destinados ao DDD e os demais ao número do telefone propriamente;

i) FAX: seguir o mesmo procedimento do item anterior;

j) E-mail: preencher o endereço eletrônico do Hospital ou Serviço;

k) Natureza: assinalar (com um x) o campo correspondente à alternativa que melhor caracterize a natureza do Hospital ou Serviço, de acordo com o seu cadastro no Sistema de Informações Hospitalares - SIH/SUS e no Sistema de Informação Ambulatorial - SIA/SUS;

l) Nome do Responsável Técnico: nome completo, sem abreviaturas, do Responsável Técnico do Hospital ou Serviço;

m) CPF: número de inscrição do Responsável Técnico no Cadastro de Pessoas Físicas;

n) CRM: número de inscrição do Responsável Técnico no Conselho Regional de sua profissão, identificando desta e da unidade da federação.

II – Atendimentos Realizados

a) Período: informar o dia, mês e ano do período a que se refere o Relatório;

b) Pacientes internados em Hospital Geral ou Especializado: informar o número total de pacientes internados em Leitos de Reabilitação, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda. Caso não possua leito de Reabilitação preencher o campo com (0);

c) Pacientes atendidos em Serviço de Reabilitação: informar o número total de pacientes atendidos em regime ambulatorial, por turno de atendimento, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda. Caso só possua atendimento em 01(um) turno ou em 02 (dois) turnos, preencher com (0) o campo que não corresponder;

d) Faixa etária: informar o número de pacientes atendidos de acordo com a faixa etária e regime de atendimento, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, preenchendo com (0) os quadros não preenchidos á esquerda. Preencher com (0) o/os campos que não corresponderem.

e) Sexo: informar o número de pacientes atendidos de acordo com o sexo, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

f) Procedência/residência do paciente: informar o número de pacientes atendidos de acordo com a procedência/residência do paciente, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

g) Grau de instrução do paciente: informar o número de pacientes atendidos de acordo com o grau de instrução, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

h) Causa da Deficiência: informar o número de pacientes atendidos de acordo com a causa da doença ou causa externa que determinou a incapacidade/deficiência, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

i) Motivo da Admissão: informar o número de pacientes admitidos no Hospital ou Serviço de acordo com o encaminhamento recebido, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

j) Tempo da Doença/Causa Externa: informar o número de pacientes em relação ao tempo da Doença/Causa Externa que determinou a incapacidade/deficiência, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

k) Fornecimento de Órteses, Próteses ou Meios Auxiliares de Locomoção: informar o número de pacientes que receberam Órtese, Prótese ou Meio Auxiliar de Locomoção, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

l) Tempo de Tratamento: informar o número de pacientes em relação ao tempo de tratamento, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda. Considerar o tempo de tratamento multidisciplinar em Hospital Geral/Especializado ou Serviço de Reabilitação decorrido entre a admissão no Hospital ou Serviço e a alta. Não incluir o tempo de tratamento antes da admissão no Hospital ou Serviço, assim como a manutenção do acompanhamento médico após a alta;

m) Condição Social da Alta: informar o número de pacientes com relação às atividades que desempenhava antes da doença/agravo por causa externa, por ocasião da alta, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;

n) Tipo de Alta: informar o número de pacientes de acordo com o tipo de alta, no campo subseqüente, da direita para a esquerda, completando com (0) os quadros não preenchidos à esquerda;